Praktijkverhaal Zuid-Drenthe: gedifferentieerde inkoop jeugdhulp

Arjen Jansen is werkzaam als Contractmanager Sociaal Domein in de gemeente Coevorden. Iris van der Veen is Contractmanager Jeugd in de gemeente Borger-Odoorn en is tevens voorzitter van het prestatiemanagementteam (PMT). Het PMT bestaat uit contractmanagers, beleidsmedewerkers en inkopers die gezamenlijk alle zeven Zuid-Drentse gemeenten vertegenwoordigen.

De aanleiding

Na de decentralisatie in 2015 hebben alle gemeenten in Drenthe nog twee jaar gezamenlijk de jeugdhulp ingekocht als één regio. In 2017 volgde een bestuurlijke splitsing: De Jeugdhulpregio Drenthe werd verdeeld in twee inkoopregio’s: Zuid-Drenthe(1) en Noord- en Midden Drenthe(2). Sindsdien organiseren beide inkoopregio’s hun eigen aanbestedingen en is de inkoopregio Zuid-Drenthe verantwoordelijk voor de zeven aangesloten Zuid-Drentse gemeenten.

Beleidsmatig is er nog altijd sprake van één jeugdhulpregio. Via het Bestuurlijk Transformatie Akkoord (BTA) voor de jeugdhulp in Drenthe zijn in 2018 bijvoorbeeld gedeelde doelen en uitgangspunten geformuleerd. Ook Envedder, een groeibeweging voor Drentse jeugd, is een gezamenlijk Drents initiatief. Met de gedeelde uitgangspunten in gedachten was het wel aan Zuid-Drenthe om een eigen inkoopstrategie te bepalen. Dit artikel gaat verder in op die inkoopstrategie.

Arjen licht de start van Jeugdhulp Zuid-Drenthe na de opsplitsing toe: “Toen we als Zuid-Drenthe verder gingen, was het enige waar we het direct over eens waren dat de budgetplafonds eraf moesten. Dat is in 2017 gebeurd. We hadden daarom vanaf 2017 een Open House model met veel raamovereenkomsten. Daarbij was er vooral oog voor de transitie, maar nog minder voor de transformatie. Bovendien ontstonden er al snel tekorten op de jeugdhulpbudgetten.

Om die reden hebben de bestuurders van de zeven gemeenten in december 2018 aan de inkoopregio gevraagd om een nieuwe aanbesteding voor jeugdhulp vorm te geven. Bij de vormgeving is gestart met het denken vanuit leidende principes.

Leidende principes voor Jeugdhulp Zuid-Drenthe

De leidende principes zijn opgesteld door de bestuurders van de betrokken gemeenten van Zuid-Drenthe, speciaal voor de vormgeving van de inkoop vanaf 2020. De leidende principes sluiten aan bij de uitgangspunten van het eerder genoemde BTA.

• Normalisering. Een jeugdige zoveel mogelijk in zijn eigen omgeving laten oproeien. Waar dat niet mogelijk is, wordt noodzakelijke ondersteuning en hulp geboden. Dit gebeurt zoveel mogelijk in de eigen omgeving met hulp van het eigen netwerk.

• Politieke lokale werkelijkheid. Rekening houden met de eigen politieke context van elke gemeente, zonder de gezamenlijkheid uit het oog te verliezen. Ook worden strakke financiële kaders in acht genomen, waarbij de inhoud altijd voorop blijft staan.

• Zakelijk opdrachtgeverschap. Een zakelijke samenwerking tussen gemeenten en aanbieders is cruciaal om resultaten te behalen en transformatie te realiseren. Hiervoor is lange termijn commitment nodig van beide kanten.

• Optimale keuzevrijheid met oog voor het zorglandschap. De gemeente heeft keuzevrijheid, maar niet onbegrensd. Er wordt gestreefd naar een beheersbaar aantal contractpartners, waar genoeg ruimte voor innovatie, diversiteit en continuïteit is.

• Innovatie. Dit is noodzakelijk voor de beste jeugdhulp op de lange termijn. Daarom wordt samen met aanbieders gekeken wat er mogelijk is om innovatief aanbod te realiseren.

• Lokaal wat kan. Lokaal wordt het gemakkelijkste aansluiting gezocht en gevonden bij de eigen politieke context. Daarom wordt individuele gemeenten de mogelijkheid geboden niet- en licht-specialistisch jeugdhulpaanbod zelf in te kopen. Later in het artikel gaan we hier verder op in.

De voorbereiding

Samenwerking tussen de gemeenten
Een aanbesteding invullen met zeven gemeenten, dat vraagt de nodige coördinatie en afstemmingsmomenten. Iris: “We hebben een informele samenwerkingsstructuur waarin we verschillende overleggen hebben. Zo is er het bestuurlijk overleg, waarbij iedere gemeente een afvaardiging heeft.” In 2019 is de informele samenwerkingsstructuur geëvalueerd: was dit de meest optimale vorm? Iris antwoordt: “We hebben toen de conclusie getrokken dat het goed was als we naast de vrije samenwerking een aantal zaken vastleggen in een bestuursovereenkomst.”

In de periode tussen 2015 en 2017 werd in de Jeugdhulpregio Drenthe ook met een bestuursovereenkomst gewerkt, maar gemeenten hadden toen het gevoel dat ze meer op afstand stonden. Arjen: “Het was toen meer een ver-van-mijn-bed show voor veel gemeenten. De Jeugdhulpregio Drenthe werd meer als een zelfstandige organisatie gezien die ‘iets deed met contracten’, maar een directe verbinding met toegang en beleid tussen de individuele gemeenten ontbrak. Doordat de samenwerking nu anders is weergegeven - met name vrijer en dichterbij de gemeenten - komt dat veel dichter bij elkaar.”

Band met zorgaanbieders
Bij de vorige aanbesteding voor 2017 hebben de gemeenten een bezoek gebracht aan alle gecontracteerde zorgaanbieders, totaal circa 200 partijen. “Een intensieve exercitie”, noemt Arjen het. “Maar daardoor leer je wel je contractpartners kennen. Hierdoor hebben we veel kennis over het zorglandschap opgedaan.” Met de leidende principes, een samenwerkingsstructuur tussen gemeenten én kennis over het zorglandschap was de voorbereiding compleet: het ontwikkelen van de inkoopstrategie kon beginnen. Maar hoe doe je dat, wat is wijsheid? Hiervoor hebben de gemeenten een gezamenlijke inkoopanalyse uitgevoerd op de jeugdhulp in 2018. Arjen licht dit toe: “Het doel van de analyse was om patronen te ontdekken in het zorglandschap. We hebben daarom ook een Kraljic-analyse en een accountportfolio-analyse gedaan.” Zo werd inzichtelijk hoe groot het aandeel van bepaalde aanbieders in Zuid-Drenthe was, maar ook hoe belangrijk de Zuid-Drentse gemeenten als opdrachtgever waren voor een aanbieder. Bovendien bleek uit de inkoopanalyse dat er veel ‘slapende contracten’ waren: lopende contracten waar een volledig jaar geen gebruik van is gemaakt.” Het doel van de inkoopanalyse was om een onderbouwd beeld van de situatie te vormen. Arjen:

"We hadden zelf ook wel een beeld, maar een inkoopanalyse bevestigde ons gevoel."

De inkoopstrategie

Op basis van de opgedane kennis over het zorglandschap is gekozen om te segmenteren in verschillende zorgvormen, ook wel modules genoemd. Uit de inkoopanalyse bleek dat voor de lichtere vormen van begeleiding de lokale infrastructuur vaak een belangrijke rol vervult. Arjen: “Je zag bijvoorbeeld bij begeleiding en dagbesteding dat de jongeren vaak uit de gemeente komen waar de organisatie gevestigd is.” Bovendien bleek uit kostprijsonderzoek dat de organisaties die dit type zorg lokaal aanbieden vaak een andere kostenstructuur hebben dan de grotere aanbieders. Ook dit was belangrijke input bij het vaststellen van de modules. Naast de lichtere vormen van begeleiding bleek ook dat aanbieders voor dagbesteding en logeren veelal lokaal georiënteerd zijn, al hebben zij wel enige instroom vanuit de verschillende gemeenten uit de regio Zuid-Drenthe. Voor bijvoorbeeld de specialistische GGZ en opgroei- en opvoedproblematiek bleek juist geen directe link met lokale gevestigde partijen.

Vervolgens is per module naar de best passende inkoopprocedure gekeken. Arjen: “We hebben onderscheid gemaakt in een open house model met strenge selectiecriteria en een mededingingsprocedure met onderhandeling.” In de volgende paragrafen nemen Arjen en Iris ons mee in de opzet en het verloop van de verschillende inkoopprocedures.

Open House met strenge selectiecriteria
Zuid-Drenthe heeft twee Open house inschrijfprocedures opzet: één voor de lichtere vormen van ambulante hulp en één voor wonen, logeren en gezinshuizen. Arjen: “Zoals beoogd hebben met name de lokaal georiënteerde partijen ingeschreven op deze procedures.” Onderstaand is een overzicht weergegeven.

Open house inschrijfprocedures

Scope / zorgvorm	Ambulant en dagbesteding	Wonen
Modules	Dagbesteding, Ambulante begeleiding, Basis GGZ, Vaktherapie, Dyslexie, Ambulante gezinsbehandeling	Wonen, Logeren en Gezinshuizen
Referentie	AD19044	AD19053
Start en duur procedure	Juli 2019 (4 maand)	Oktober 2019 (4 maand)
Start uitvoering	1 januari 2020	1 april 2020
Type procedure	Open house inschrijfprocedure (toetreding 1 keer per jaar)
Contractduur	8 jaar (wederzijdse opzegging jaarlijks mogelijk)

Onderhandelingsprocedures
Naast de open house modules zijn een aantal modules vastgesteld die door grotere, meer regionaal georiënteerde aanbieders worden geleverd. Arjen: “We hebben daar onderscheid gemaakt in opvoed- en opgroeiproblematiek, de grotere GGz-aanbieders en wat aanbieders die een intensievere vorm van begeleiding bieden.” Iris vult aan: “Dat laatste zit tegen intensieve ambulante gezinsbehandeling aan.” Voor deze zorgvormen zijn drie onderhandelingsprocedures opgezet.

In elk van deze procedures is een aantal specifieke eisen gesteld aan aanbieders:

• Minimaal 15 fte in dienst;

• 24-uurs beschikbaarheid;

• Aanwezigheid van een klinische voorziening of aantoonbare samenwerkingsafspraken dat dit geleverd kan worden met een samenwerkende partij;

• Verbonden aan een landelijk kenniscentrum;

• Aanwezigheid bepaalde behandelcapaciteiten in de regio Drenthe, met een range qua aantal kilometers.

Arjen erkent: “Dat zijn best forse eisen. Er is specifiek gekeken naar een bepaalde mate van expertise om in aanmerking te komen voor een hoger tarief. Je ziet toch vaak dat de overhead bij grotere organisaties wat hoger is, maar het is ook gelegitimeerd om een hoger uurtarief te betalen door de hoge mate van specialisme.” Bovendien kan alleen aan deze eisen worden voldaan door wat grotere organisaties. Arjen legt uit: “Je hebt een bepaalde schaalgrootte nodig voor sommige specifieke vormen van dienstverlening. De kleinere (vrijgevestigde) aanbieders konden juist inschrijven voor de Open House procedure. Op die manier viel niemand tussen wal en schip.”

Overzicht onderhandelingsprocedure

Scope / Zorgvorm	Specialistische GGZ/ Opvoed- en opgroeiproblematiek	Verblijf met behandeling/Kinderdienstencentrum/Medisch Orthopedagogisch Centrum/Begeleiding Rondom IAG	Wonen met zeer intensieve begeleiding/Gezinspsychiatrie met ouderschapsbeoordeling
Modules	Specialistische GGZ instellingen, Intensieve ambulante gezinsbehandeling	Verblijf met behandeling, KDC, MOC, Begeleiding rondom IAG-	Wonen met zeer intensieve begeleiding, Verblijf met gezinspsychiatrie
Start en duur procedure	Okt 2019 (3 maanden)	Okt 2019 (3 maanden)	Februari 2020 (6 maand) (langer geduurd in verband met Corona)
Start uitvoering	1 januari 2020	1 januari 2020	1 juli 2020
Transformatie-budget	Ja	Nee	Nee
Type procedure	Procedure voor Sociale en ander specifieke diensten (SAS-procedure)
Contractduur	8 Jaar (wederzijdse opzegging jaarlijks mogelijk)

De drie procedures zijn vergelijkbaar opgezet. Telkens is er met een selectieleidraad gewerkt, waarna individueel onderhandeld is met geschikte aanbieders. Arjen: “We hebben na de selectie aan geschikte aanbieders gevraagd om de tarieven, de totale omzet 2019 en een plan over het transformatiebudget (afhankelijk van de procedure, zie tabel) aan te leveren.” Het proces van de onderhandelingsprocedures was - in vergelijking met de open house - intensief en complex, vond Arjen. “Per aanbieder is zo’n procedure maatwerk.”

Zuid-Drenthe heeft uiteindelijk met 12 aanbieders onderhandeld over tarieven, het transformatiebudget en de omzetbegrenzing resulterend in een maatwerk-contract voor elke aanbieder.

Tarieven
Voor de onderhandelingen van de tarieven is het eerder genoemde kostprijsonderzoek als uitgangspunt gebruikt. Arjen: “Zo hadden we wat vergelijkingsmateriaal. Dat konden we bij de onderhandelingen niet op aanbiederniveau inbrengen, maar gaf ons wel een gevoel wat realistisch was. Uiteindelijk ga je het gesprek aan met de aanbieder over de mogelijkheden. Het blijven lastige gesprekken. Iedere aanbieder heeft zijn eigen unieke rol in het zorglandschap en heeft een bepaalde historie.”

Transformatiebudget
In de onderhandelingsprocedures is aanbieders bovendien gevraagd om een voorstel aan te leveren ten aanzien van het transformatiebudget.” Daarbij zijn de aanbieders zelf uitgedaagd. Arjen: “In het BTA werd genoemd dat door te investeren in het voorliggend veld en expertise, de druk op de gespecialiseerde jeugdhulp zou kunnen afnemen. De aanbieders hebben we gevraagd om hier een plan voor te maken. Zo kan iedereen zijn eigen, unieke rol in het zorglandschap vervullen.”

Het transformatiebudget is een percentage van de totale omzet dat aanbieders zelf voorstellen in de onderhandelingen. Iris: “Zorgaanbieders kunnen hier individueel per gemeente afspraken maken. De behoefte kan verschillen per gemeente, daarom is ook hier differentiatie belangrijk.” Ongeveer de helft van de gecontracteerde aanbieders (in de onderhandelingsprocedures) maakt gebruik van het transformatiebudget. Arjen: “Een aantal aanbieders zag nog geen rol voor zichzelf weggelegd. We willen geen gedwongen afspraken maken, dan heeft het geen zin. In het tweede jaar kijken we opnieuw naar hun rol. Tot nu toe zijn het vooral de systeempartijen met een grote rol in het zorglandschap die een transformatiebudget hebben. Aanbieders proberen aan te sluiten bij de lokale transformatiebehoefte van de gemeenten. Zo levert één aanbieder bij een aantal gemeenten de (jeugd) praktijkondersteuner bij de huisartsen vanuit het transformatiebudget, een andere aanbieder heeft onderzocht hoe specialistische behandeling sneller afgeschaald kan worden naar begeleiding.

Omzetbegrenzing
Tijdens de voorbereiding van de inkoopprocedure hebben aanbieders aangegeven dat er onvoldoende sprake was van ‘matched care’. Jeugdigen met zeer complexe problematiek zouden niet altijd tijdig worden doorverwezen en niet de juiste behandeling krijgen waardoor uiteindelijk de behandelduur toeneemt. Mede hierdoor ontstaat er een overschrijding van de budgetten.

Deze beweging wilde Zuid-Drenthe stoppen door met de aanbieders, die aan de eerder genoemde eisen voldeden, specifieke afspraken te maken over het begrenzen van de omzet en het deels verplaatsen van hun kennis en kunde (en daarmee omzet) naar het voorveld (zie ook onderdeel transformatiebudget). Er is gezocht naar een evenwichtige en effectieve risicoverdeling tussen aanbieders en gemeenten. Deze lijn is in de marktverkenning gecommuniceerd en werd onderschreven door aanbieders.

Er is een omzetbegrenzing overeengekomen met de aanbieders. Wat gebeurt er als een zorgaanbieder in september al aan de jaaromzet zit? Arjen: “We hebben een bepaling opgenomen dat ze dit tijdig moeten melden. Dan gaan we in gesprek om tot een passende oplossing te komen. Dat kan bijvoorbeeld het meer doorverwijzen naar een andere aanbieder inhouden, het laten oplopen van de wachtlijsten of het tijdelijk ophogen van de omzetbegrenzing. Dat blijft pionieren, wat de best passende oplossing is.”

Aanpassen waar nodig
Met zowel de eisen voor de Open House als voor de onderhandelingsprocedures hebben ze in de gemeente Zuid-Drenthe best geworsteld. Arjen: “We hadden nog wel uren kunnen discussiëren met elkaar. Maar op een gegeven moment moet je aan de slag.” Daarom is er na de start van het contract nog ruimte voor het doen van aanpassingen. Arjen: “Het voordeel is dat we gaandeweg modules kunnen aanpassen. We kunnen bijvoorbeeld modules toevoegen als we een bepaalde ontwikkeling willen zien in het zorglandschap. Dat zouden we nu ook kunnen doen.” In dat geval wordt de module ontbonden en geldt een opzegtermijn van twaalf maanden. “Vervolgens kunnen we die betreffende module opnieuw in de markt zetten. Wat we zagen in het verleden was dat je alles opnieuw in de markt moest zetten, terwijl sommige onderdelen al goed stonden. Daar wilden we een bepaalde mate van flexibiliteit in, omdat het zorglandschap ook die mate van flexibiliteit vraagt.

"We hadden nog wel uren kunnen discussiëren met elkaar. Maar op een gegeven moment moet je aan de slag."

Door de aanwezigheid van de opzegtermijn zijn verlengingsopties niet nodig. Arjen: “Het is positief dat dit een contract is voor acht jaar, dat geeft rust.” Zo draaien ze het om: er wordt niet verlengd, maar opgezegd waar nodig. Arjen: “Die mogelijkheid tot opzeggen geldt uiteraard voor beide kanten. Dat kan om elke reden zijn.” Voor de open house modules is tussentijdse toetreding één keer per jaar mogelijk. Dit kan ieder aanbieder doen mits zij wel voldoen aan de gestelde eisen en voorwaarden, ook na een eerdere afwijzing.

Een kritische terugblik

Wij vragen ons af hoe het duo terugkijkt op het proces. Iris: “Voor mijn gevoel hebben we goede procedures gevolgd en goede afwegingen gemaakt, daarover ben ik tevreden. Wel vond een aantal zorgaanbieders het lastig dat ze niet meer alle vormen van zorg konden leveren omdat ze niet meer aan de eisen voldeden. Maar uiteindelijk wil iedereen kwalitatief goede jeugdhulp, daar zijn de zorgaanbieders het ook mee eens. We leggen de lat een stuk hoger.” Arjen heeft de gemeenten naar elkaar zien groeien: “door samen aan de slag te gaan met een inkoopanalyse kom je dichter bij elkaar. Dat maakt dat je misschien wel erachter komt dat je veel gezamenlijke belangen hebt. De inkoopanalyse heeft echt nieuwe inzichten opgeleverd.”

Korte tijdslijnen, grote ambities
Het betrekken van alle zeven gemeenten bij de inkoopprocedures was een uitdaging, legt Arjen uit. “Het was een intense en intensieve periode. Eind 2018 kwam de bestuursopdracht en begin 2020 moesten de contracten ingaan. Er moest veel gebeuren in een kort tijdsbestek. Dan is het af en toe lastig om iedereen goed mee te nemen. Soms was er ook het gevoel dat het snel ging bij de gemeenten. Als ik het nog een keer zou doen, zou ik hier nog meer tijd voor gehad willen hebben. Sommige contractmanagers zullen het gevoel hebben gehad dat dit proces ze is overkomen en dat snap ik volledig.”

In de korte periode tussen de bestuursopdracht en het ondertekenen van de contracten, heeft het prestatiemanagementteam (PMT) een belangrijke rol gespeeld. Het PMT is een team van contractmanagers, beleidsmedewerkers en inkopers van circa tien personen met een voorzitter aan het stuur. Arjen: “De samenstelling van het PMT is vanuit de historie gegroeid. Mensen die eerder nauw betrokken waren bij de inkooprondes, hebben nu weer meegedacht. Terwijl de reguliere werkzaamheden doorgingen, hebben ze deze opdracht in al hun enthousiasme ernaast gedaan. Daarom is er weinig terecht gekomen van het contractmanagement van het oude contract, we hebben ons volledig hierop gefocust. We hadden vooraf niet scherp hoeveel tijd dit met zich mee zou brengen. Soms is het goed om niet alles van tevoren te weten, maar mensen hebben wel op hun tenen gelopen – of meer dan dat.”

“Als we meer tijd hadden gehad, hadden we er drie procedures van gemaakt in plaats van vijf: de onderhandelingsprocedures hadden in plaats van in drie, in twee procedures kunnen doen. Wonen met zeer intensieve begeleiding moet apart blijven in verband met andere eisen aan de aanbieders. Ook de Open House procedures hadden we samen kunnen doen, in plaats van twee losse procedures. Als we meer tijd hadden gehad, hadden we minder inkoopprocedures georganiseerd.” “Maar”, nuanceert Iris, “we hebben de flexibiliteit en mogelijkheid om in te spelen op wat er is. We kunnen tussentijds modules toevoegen, dat is soms voortschrijdend inzicht.”

"Als we meer tijd hadden gehad, hadden we minder inkoopprocedures georganiseerd."

Verbinding met Noord- en Midden-Drenthe

Hoewel de zaken in Zuid-Drenthe goed lopen, is er ook nog verbinding met de Noord- en Midden-Drenthe. Zo wordt een aantal producten nog op Drents niveau ingekocht. Iris: “Dat gaat om afspraken met Gecertificeerde Instellingen, Jeugdhulp plus en Pleegzorg. Daar liepen nog andere contracten voor. Dat blijven we in principe in de toekomst ook met Noord- en Midden-Drenthe inkopen vanwege de schaal die bij die opdrachten hoort.” Ook vindt er nog afstemming plaats met ‘de buren’. Arjen: “Over tarief en omzet mag dat niet, maar ze hebben wel een soortgelijke aanpak gekozen. Met elkaar kunnen we sparren en kijken waar we tegenaan lopen.” En zo blijkt Drenthe een mooi voorbeeld van hoe je kan differentiëren en tegelijkertijd één geheel kan blijven: zowel in de contractering als in de samenwerking met gemeenten en andere regio’s.

(1) Betreft de gemeenten Borger-Odoorn, Coevorden, De Wolden, Emmen, Hoogeveen, Meppel en Westerveld.

(2) Betreft de gemeenten Aa en Hunze, Assen, Midden Drenthe, Noordenveld en Tynaarlo.