Zowel in de Wmo als in het jeugddomein neemt de discussie over de hoogte van de tarieven toe. Door de AMvB reële prijs Wmo 2015 zijn gemeenten binnen de Wmo verplicht om een reëel tarief te betalen. Voor de jeugdzorg is deze verplichting er nog niet, maar gemeenten herkennen in toenemende mate het belang van een reëel tarief. Maar wat een reëel tarief is, daarover lopen de meningen vaak behoorlijk uiteen. Een overzicht van de knelpunten en oplossingsrichtingen.In dit artikel gaan we in op de geconstateerde knelpunten en vervolgens beschrijven we mogelijke oplossingsrichtingen om te komen tot een reëel tarief in de zorg.
Van zorgaanbieders horen wij veelvuldig dat gemeenten voor ‘een dubbeltje op de eerste rang willen zitten’. Gemeenten vinden op hun beurt dat zorgaanbieders geen aanspraak doen op een reëel, maar op een gewenst tarief dat aansluit bij hun eigen organisatie. Deze discussie kan hoog oplopen en heeft inmiddels geleid tot diverse rechtszaken. Ter illustratie: de grootste aanbieders van jeugdbescherming en jeugdreclassering in Noord-Holland weigerden dit najaar om een nieuw contract af te sluiten met 25 gemeenten in de provincie.
Knelpunten
Knelpunt 1: Goede referentiecijfers ontbreken
Het ontbreken van geobjectiveerde en gevalideerde referentiecijfers vormt een belangrijk knelpunt in de discussie. Hierna volgen enkele belangrijke componenten in de kostprijs:
De productiviteit van het zorgpersoneel: welk deel van de tijd kan men daadwerkelijk aan cliënten besteden?
De functiemix: welk niveau medewerker voert welke taken uit?
De omvang van de overhead: het geheel van functies dat sturend en ondersteunend is aan zorgprofessionals, zoals management, secretariaten, ICT, personeel & organisatie en financiën.
De omvang van deze componenten verschilt per sector. Mede omdat gevalideerd en passend cijfermateriaal vaak ontbreekt, kunnen gemeenten doorgaans lastig inschatten wat reëel is en wat niet. Daarom maken zij vaak gebruik van data die wél voorhanden is. Bijvoorbeeld cijfers uit andere sectoren (terwijl ouderenzorg echt anders is dan jeugdzorg), achterhaalde cijfers (er is de laatste jaren nogal wat veranderd in het jeugddomein door de decentralisaties) of discutabele cijfers (‘gevonden op Google’). Bovendien worden beschikbare cijfers regelmatig verkeerd geïnterpreteerd. Het maakt nogal een verschil of er gesproken wordt over een percentage van het geheel of een opslagpercentage. Als gevolg hiervan worden tarieven berekend die uiteindelijk niet reëel zijn.
Knelpunt 2: Geen heldere definities
Een tweede veelvoorkomend knelpunt is dat er een onvoldoende eenduidig beeld is van begrippen doordat heldere definities ontbreken. Zo worden de termen kostprijs en tarief met enige regelmaat ten onrechte door elkaar gebruikt. De kostprijs is immers wat een product kost, het tarief wat een zorgaanbieder ervoor krijgt. Idealiter ligt het tarief een paar procent boven de kostprijs, zodat de zorgaanbieder noodzakelijke reserves kan opbouwen. Als het tarief onder de kostprijs ligt, maakt een zorgaanbieder verlies. Dat kan een (strategische) keuze zijn, zolang dat maar niet leidt tot structureel organisatiebreed verlies.
Een ander begrip dat veel verwarring oproept, is productiviteit. Allereerst het verschil tussen productiviteit en declarabiliteit. Vaak wordt de tijd die direct en indirect aan cliënten wordt besteed, aangehouden als productieve tijd. Maar op het moment dat meer tijd wordt besteed aan cliënten dan wordt vergoed (een aanbieder mag bijvoorbeeld 2 uur per week declareren maar besteedt 2,5 uur per week aan een cliënt), is dit wellicht productief, maar niet declarabel. Dan wordt dus zorg aangeboden zonder dat daar een vergoeding tegenover staat; ‘gratis’ zorg. Ook dit kan een keuze zijn, maar die dient weloverwogen genomen te worden. Doordat regio’s verschillende definities hanteren, is bovendien niet altijd helder welke activiteiten declarabel zijn en welke niet. Zo kan reistijd van en naar een cliënt in de ene regio declarabel zijn en in de andere niet. Dat maakt behoorlijk verschil voor de kostprijs van het product.
Ook over overhead, die andere belangrijke component in de kostprijs, bestaan verschillende beelden. Niet zozeer over de hoofddefinitie, alles wat sturend en ondersteunend is aan de zorgprofessionals, maar wel over wat daar dan precies onder valt. Hoe ga je bijvoorbeeld om met medewerkers die projecten doen, teamleiders en coördinerend medewerkers die ook cliëntcontact hebben of teamcoaches, gedragswetenschappers en teamsecretariaten? En vallen huisvesting, schoonmaak en catering onder overhead of zijn deze kosten direct aan cliënten gerelateerd? Het is van belang daar een eenduidig beeld bij te hebben dan wel te krijgen.
Knelpunt 3: Onvoldoende inzicht in samenhang componenten
Bij de vraag hoe de verschillende kostprijscomponenten zich tot elkaar verhouden, ligt overhead vaak onder een vergrootglas. Gemeenten willen betalen voor zorg en niet voor overhead. Hier wordt dan ook kritisch naar gekeken. Punt is alleen dat overhead en het primair proces steeds meer in elkaar overlopen, vooral als gevolg van toenemende automatisering en zelforganisatie. Zo gebeurde de urenregistratie en dossiervorming door zorgprofessionals voorheen veelal op papier. Vervolgens werd dit door een secretariaat of ondersteunend medewerker ingevoerd in een Excel-spreadsheet of Word-document, waarna de centrale overhead dit overnam in het doelsysteem en een factuur opmaakte. Tegenwoordig doen de zorgprofessionals de administratie steeds vaker digitaal via een tablet, telefoon of laptop en direct in het juiste doelsysteem. Hierdoor neemt de administratieve capaciteit binnen de overhead af maar neemt ook de productiviteit van de zorgprofessionals af. Een ander goed voorbeeld is roostering. Binnen veel organisaties maakt een centrale of decentrale planner de roosters. Maar met name bij organisaties die werken met zelforganiserende teams, gebeurt dat door de teams zelf. Zij krijgen er dus een taak bij. De vraag is dan hoe dit soort ontwikkelingen zich verhoudt tot de administratieve belasting en productiviteit van zorgprofessionals.
Kortom, om onbedoelde en ongewenste effecten te voorkomen, moeten overhead en productiviteit in samenhang worden bekeken. Zo zal het extern normeren van overhead er vooral toe leiden dat elke organisatie hieraan gaat voldoen, althans op papier. Dan wordt zichtbaar dat organisaties overheadtaken (zoals roosteren) gaan beleggen binnen de teams. Daarmee daalt de overhead, maar ook de productiviteit van de medewerkers in het primaire proces. Het gevolg is dat de kostprijs aan de ene kant daalt (lagere overhead) en aan de andere kant stijgt (minder productieve uren). Een zorginstelling voldoet dan aan de overheadnorm, maar de zorg wordt er niets goedkoper of beter van.
Daar komt bij dat overhead een belangrijke functie heeft. Zonder overhead loopt elke organisatie binnen een mum van tijd vast. Want wat te doen als ICT er niet meer is of er geen salarissen betaald worden? Overhead moet bijdragen aan goede en betaalbare zorg. En zorgorganisaties hebben er gezien de financiële krapte alle belang bij om dit goed te organiseren. Er bestaat echter geen blauwdruk voor, daarvoor zijn de verschillen tussen organisaties te groot.
Knelpunt 4: Verandering kost (geen) tijd
Een vierde knelpunt is het verandervermogen van zorgorganisaties. Verandering kost immers tijd en de kosten gaan voor de baten uit. Financiers dienen hier rekening mee te houden bij het bijstellen van tarieven, ook wanneer ze bijvoorbeeld een nieuw product vragen of een andere wijze van financiering hanteren. Toewerken naar zorg tegen lagere kosten is niet in een paar maanden te realiseren, terwijl dit vaak wel de tijd is tussen bekendmaking van de tarieven in een aanbesteding en de gunning en start van de contracten.
Knelpunt 5: Krapte op de arbeidsmarkt
De krapte op de arbeidsmarkt noodzaakt veel zorgorganisaties om personeel in te huren. De kosten voor deze beroepskrachten liggen vaak hoger dan die van personeel in loondienst en dat gaat ten koste van zorgcontinuïteit en kennisborging. Bovendien gaat het inwerken van nieuwe medewerkers gepaard met een fors productiviteitsverlies. De negatieve publiciteit omtrent werkdruk en administratieve belasting in de zorg vergroten het probleem. Wat in dat kader ook niet helpt, is dat medewerkers in de jeugdzorg in het nieuwe tuchtrecht persoonlijk aansprakelijk zijn als er wat gebeurt, met als gevolg dat nog meer medewerkers het veld verlaten.
Knelpunt 6: Het ontbreken van wederzijds begrip en vertrouwen
Het laatste knelpunt dat we willen noemen, is het gebrek aan wederzijds begrip en vertrouwen, wat vaak tot uiting komt in een wij-zij-gevoel. Begrijpelijk, omdat het budget nu eenmaal beperkt is en er door een stelselverandering opnieuw geleerd moet worden om met elkaar verantwoordelijk te zijn. Elke euro kun je maar eenmaal uitgeven en over de beste manier valt inderdaad te discussiëren. Tegelijkertijd zijn gemeenten en zorgaanbieders gezamenlijk verantwoordelijk voor goede en betaalbare zorg en kan dit ook alleen gerealiseerd worden als partijen echt met elkaar optrekken.
Lees dit artikel verder in het gratis online magazine Financiën Jeugdhulp: hoe krijgt u deze op orde?
Auteurs: Wouter Poels, Melanie Knieriem en Marvin Hanekamp
