Toezicht op calamiteiten door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ) draagt bij aan de kwaliteit en veiligheid van zorg. Er zijn ook verbeterpunten, zoals meer focus op het leren van calamiteiten, toezicht op maat en een actieve rol voor patiënten, cliënten en naasten. Dat concluderen ESHPM, Nivel en IQ Healthcare in de Kennissynthese Calamiteitentoezicht in opdracht van IGJ.
In het toezicht zou er minder focus moeten zijn op de calamiteitenrapportages en meer op de vraag wat organisaties van een calamiteit leren nádat de rapportage is afgerond. Inspecteurs beoordelen dan concreet of zorgorganisaties de noodzakelijke vervolgstappen zetten en of ze dat op de juiste manier doen.
De IGJ zou zich ook moeten afvragen of het meerwaarde heeft elke calamiteit door de handen van een inspecteur te laten gaan. Hoofdonderzoeker Kor Grit van Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM): 'De meldplicht gebiedt dat nu, maar hoe effectief is het om telkens opnieuw calamiteitenonderzoeken te beoordelen van instellingen die steeds weer goede onderzoeken afleveren?' De onderzoekers pleiten dan ook voor toezicht op maat.
Een derde aanbeveling heeft betrekking op de rol van patiënten, cliënten en naasten. Sinds enkele jaren vraagt de IGJ zorgaanbieders om hen te betrekken bij calamiteitenonderzoek als de calamiteit hen of hun naaste betrof. Positief is dat dit steeds meer gebeurt, anderzijds verschilt de inhoud van die betrokkenheid behoorlijk per zorgaanbieder en per sector.
Calamiteitenonderzoek
Het toezicht op calamiteiten in Nederland is, in vergelijking met andere landen, vérgaand gestandaardiseerd. Zo is er een meldplicht en moeten instellingen calamiteiten onderzoeken en rapporteren aan de hand van de Richtlijn Calamiteitenrapportage. Voordeel daarvan is dat de kwaliteit van de rapportages van ziekenhuizen en andere grote zorginstellingen, waar calamiteiten vaker voorkomen, steeds beter is geworden. Grote instellingen zijn ronduit vaardig geworden in het doen van calamiteitenonderzoek.
Meer focus op leren
Eén van de risico's van deze werkwijze is dat de calamiteitenrapportage als een soort eindstation wordt gezien. 'Het idee van: rapportage goedgekeurd - casus afgehandeld,' aldus Grit. 'De IGJ heeft weliswaar het leren van calamiteiten nadrukkelijk als doel van het toezicht benoemd, maar dat doel wordt onvoldoende bereikt doordat rapportages onbedoeld steeds meer het karakter van verantwoorden krijgen.· Dat heeft ook te maken met de onderzoeksenrapportageperiode van acht weken. Vaak is er geen ruimte om binnen die krappe tijd ook nog eens te reflecteren op dieperliggende leervragen.'
