Wmo en Regres, toch voorzieningen aanvragen?

Waarom naar de gemeente?

De eerste vraag is waarom Winston zich überhaupt tot de gemeente wendt. Hij kan de kosten toch gewoon bij de letselschadeverzekeraar in rekening brengen? Dat zou kunnen maar bedacht moet worden dat er goede redenen zijn om de gemeente erbij te betrekken. Een daarvan is dat een letselschadeverzekaar de schade vergoedt, maar zeker niet op de langere termijn als spil kan fungeren bij allerlei voorzieningen die nodig zijn om het leven weer op orde te brengen. Denk bijvoorbeeld aan een gehandicaptenparkeerkaart. Dat wil niet zeggen dat die alles moeten betalen, maar wel dat zij verantwoordelijk zijn voor het in kaart brengen van de ondersteuningsbehoefte en de mogelijke oplossingen. Om die reden heeft de wetgever de verantwoordelijkheid bij de gemeente gelegd. Als er kosten moeten worden gemaakt voor maatwerkvoorzieningen ingevolge de Wmo 2015 dan bestaat de mogelijkheid voor de gemeente om die terug te claimen bij de letselschadeverzekeraar.

Stappenplan

Indien iemand zich meldt bij de gemeente met een ondersteuningsvraag dan moet een volledig onderzoek worden uitgevoerd.(1) De CRvB heeft uiteengezet hoe dit onderzoek moet worden uitgevoerd.(2) Dit zogeheten stappenplan luidt samengevat, aldus:

• Wanneer een melding wordt gedaan moet allereerst de hulpvraag worden vastgesteld.

• Vervolgens zal in kaart moeten worden gebracht welke problemen worden ondervonden bij de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie, dan wel het zich kunnen handhaven in de samenleving.

• Pas als die problemen voldoende concreet in kaart zijn gebracht, kan worden bepaald welke ondersteuning naar aard en omvang nodig is om een passende bijdrage te leveren aan de zelfredzaamheid.;

• Vervolgens moet het onderzoek erop gericht zijn of en in hoeverre de eigen mogelijkheden, gebruikelijke hulp, mantelzorg, ondersteuning door andere personen uit het sociale netwerk en voorliggende (algemene) voorzieningen de nodige hulp en ondersteuning kunnen bieden. Slechts voor zover die mogelijkheden ontoereikend zijn dient het college een maatwerkvoorziening te verlenen.

Pas bij stap 4 kan aan de orde kan komen of er sprake is van ‘eigen mogelijkheden’ en ‘eigen kracht’. Hieruit blijkt dat weigering van een gevraagde voorziening niet op de blote stelling dat er een aansprakelijke derde is, kan worden gestoeld. Eerst zal een uitgebreid onderzoek plaats moeten vinden.

Geen categoriale uitsluiting

Veel gemeenten verwijzen in zaken als deze naar een uitspraak van de CRvB waaruit zou volgen dat het toch op de weg van de burger ligt om de aansprakelijke partij aan te spreken.(3) Dat is nog maar de vraag.

De uitspraak bouwt voort op eerdere uitspraken van de Raad (al van onder de Wvg (Wet voorzieningen gehandicapten)).(4) Bepalen dat een privaatrechtelijke verbintenis (zoals een huurovereenkomst of een aansprakelijke partij) fungeert als een voorliggende voorziening, in strijd is met de wet. De zorgplicht (ondersteuningsplicht) wordt dan verschoven naar een privaatrechtelijke derde en dat is een categoriale en fundamentele uitsluiting. Ook onder de Wmo 2007 komt de CRvB tot dezelfde conclusie.(5) Hieruit volgt dat het enkele feit dat er een aansprakelijke derde is, niet ten grondslag kan worden gelegd aan de weigering van een Wmo aanvraag. Wel, en dat is belangrijk, kan bij de beoordeling of een aangevraagde voorziening algemeen gebruikelijk is, onder omstandigheden een rol spelen. De CRvB formuleert dit heel voorzichtig, maar ik meen dat eruit valt af te leiden is dat het ‘nee, tenzij’ is. Met andere woorden: verwijzen kan alleen als de omstandigheden van het geval daartoe voldoende aanleiding geven.

Verantwoordelijkheid gemeente

De hierboven kort besproken uitspraken hebben geen betrekking op de Wmo 2015. Hoe zit het onder de huidige wetgeving?

In de Wmo 2015 is een grote verantwoordelijkheid bij de gemeente gelegd. Daarbij is van belang dat de gemeente/het college een centrale rol hebben toebedeeld gekregen bij het vinden van een oplossing.(8) Het grote voordeel van deze centrale rol in de regie is dat de gemeente overzicht heeft en houdt over wat iemand heeft, wat hij nodig heeft en hoe dit te realiseren. Vandaar ook de nadruk op de samenwerking met derde partijen die in de wet (artikel 2.3.2 lid 4 Wmo 2015) is gelegd.(7)

Juist vanwege het feit dat gemeenten in de uitoefening van hun centrale rol gehouden kunnen zijn voorzieningen te (doen) treffen waarvoor de kosten wellicht voor een derde kunnen komen, is in de wet bepaald dat door gemeenten regres op die aansprakelijke derde kan worden genomen (artikel 2.4.3 Wmo 2015). Hieruit kan worden opgemaakt dat ter voorkoming van het feit dat burgers van het Wmo-kastje naar de verzekeraars-muur worden gestuurd, de verantwoordelijkheid voor de benodigde maatwerkvoorzieningen bij het college ligt. Maar door de gemeente voor die kosten wel regres kan worden gepleegd op die aansprakelijke derde zodat het principe ‘de vervuiler betaalt’ niet teniet wordt gedaan.

Afkoop

Wat tot slot niet onvermeld mag blijven, is dat gemeenten tot en met 2018 al op voorhand zijn gecompenseerd voor mogelijke claims. Het regres is afgekocht door betaling van een afkoopsom door de verzekeraars aan de VNG. De VNG heeft deze afkoopsom aan alle gemeenten doorbetaald naar rato van het aantal inwoners. Het is ook om die reden niet aan de orde dat een burger/cliënt naar de derde/verzekeraar wordt verwezen voor kosten waarvoor uw gemeente –wellicht niet volledig- al wel is gecompenseerd.

Verwijzing naar de letselschadeverzekeraar is niet aan de orde en dat is ook niet de bedoeling. Niet van de wetgever en evenmin van de VNG. Zie het antwoord van de VNG in de FAQ over de Wmo en regres op vraag 13.(8)

13. Mag de gemeente een regrescliënt naar de verzekeraar doorverwijzen zonder de Wmo-aanvraag te behandelen?

Nee, voor de toegang tot de Wmo moet de gemeente de regrescliënt behandelen als een gewone Wmo-cliënt. De gemeente dient te onderzoeken of de regrescliënt in aanmerking komt voor de gevraagde Wmo-voorziening. Als dat zo is moet de gemeente de voorziening verstrekken. De gemeente mag de regrescliënt niet zonder de aanvraag te behandelen doorverwijzen naar de verzekeraar. Ook niet wanneer de betreffende verzekeraar geen deelnemer aan de overeenkomst is.

Conclusie

Uit het voorgaande blijkt naar mijn overtuiging dat een gemeente de cliënt niet, (of bij hoge uitzondering) naar de aansprakelijke derde kan verwijzen. Het verdient aanbeveling om in letselschadegevallen de gemeente erbij te betrekken. Ook het aanvragen van maatwerkvoorzieningen is vaak zinvol, ook als er sprake is van regres.