Per 2020 treedt de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) in werking. Omdat gemeenten de verantwoordelijkheid krijgen over de uitvoering van de wet moeten zij straks voorbereid zijn op de omgang met mensen met een psychiatrische achtergrond. De vraag is hoe. Is er voldoende tijd voor een zorgvuldige implementatie? Jack van der Kruijs, managing consultant bij Adjust, vreest van niet.
Jack: De Wvggz legt veel meer focus op ambulante behandeling. Cliënten meer thuis, meer in de wijk en minder vanuit de klinieken behandelen. We hebben in Nederland relatief meer bedden dan waar dan ook in West-Europa en als maatschappij willen we onze capaciteit aan klinische bedden afbouwen. De Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) geldt tot 31 december 2019 voor een ieder die een direct gevaar is voor zichzelf of voor anderen, en gaat voornamelijk over wanneer iemand in bewaarstelling kan worden geplaatst of wanneer een rechterlijke machtiging kan worden uitgesproken. Maar denk bijvoorbeeld eens aan dementerende mensen. Deze doelgroep zal vanwege vergrijzing alleen maar toenemen. Zij vormen geen 'ernstig gevaar', maar moeten wel een veilige plek binnen de samenleving krijgen. Andere tekortkomingen in de huidige wetgeving, die bijvoorbeeld naar aanleiding van incidenten zoals met Els Borst en Anne Faber aan het licht zijn gekomen, leiden ook tot nieuwe inzichten en zorgen voor een stroomversnelling in zo’n wetgevingstraject. Een wet wordt dan bijgesteld en gemoderniseerd. De ambitie is om zorg en veiligheid hierdoor beter te verbinden en dat is een hele klus!
Jack: Veiligheid voor de samenleving en veiligheid voor personen waarvan het vermoeden bestaat dat deze te kampen hebben met psychiatrische klachten. Veiligheid voor iemand die tijdelijk of chronisch niet voor zichzelf kan zorgen. De Wvggz spreekt over iemand bij wie ‘ernstig nadeel’ op kan treden voor zichzelf of de omgeving. Voor duiding over wat het begrip 'ernstig nadeel' in de praktijk precies betekent moeten we wachten op handreikingen, richtlijnen of jurisprudentie naar aanleiding van verweer tegen het opleggen van maatregelen in de praktijk.
Daarnaast maakt de Wvggz het voor elke bezorgde burger mogelijk om melding te maken bij een speciaal daarvoor ingericht gemeentelijk meldpunt. Het ontbreekt echter aan duiding; wanneer neem je een melding in behandeling, en wanneer niet? En wat wil je als meldpunt van de melder weten? De Wvggz schrijft voor dat de melder anoniem mag blijven, maar dat betekent nogal wat als je misbruik van zo'n meldpunt wilt voorkomen. Ik verwacht dat hierover in de komende maanden meer duidelijk zal worden verschaft.
Jack: De Wvggz kent een acute- en een niet-acute structuur, en gaat daarmee veel meer uit van ambulante behandeling dan de Wet Bopz. De acute structuur is vergelijkbaar met hoe het nu vaak gaat: iemand wordt vanwege raar of verward gedrag opgemerkt, waarna de politie ter plaatse komt. Een crisisdienst maakt dan ter plekke een inschatting van de situatie, wat al dan niet leidt tot een opname. In de Wvggz wordt meer aandacht besteed aan een niet-acute structuur. Een manier voor mensen om hun bezorgdheid te uiten, om te melden dat zij zich zorgen over iemand maken en zien dat een zorginstelling of wijkteam in moet springen. Veel regio's beschikken al over een meldpunt verwarde personen. Ik verwacht dat dit niet-acute spoor gecombineerd zal worden met een regionale structuur.
Een ander verschil is dat de Wet Bopz werd uitgevoerd door de ggz. In verband met verdere decentralisatie van verantwoordelijkheden in de zorg komt de regie op deze uitvoeringspraktijk bij gemeenten te liggen. Daarbij is het idee dat als je de zorg dichter bij de mensen thuis organiseert, dat het dan goedkoper en effectiever zou zijn. We zouden in het kleinschalige sneller een eenvoudiger oplossingen kunnen vinden. En nu is er de veronderstelling dat, nu diezelfde gemeente in dat proces toch al erg dominant en belangrijk is, ook delen uit deze wet goed binnen dat takenpakket vallen.
Jack: Een prima voorbeeld is de situatie van mijn moeder. Als we heel lang bleven aandringen ging de huisarts bellen met de crisisdienst van de ggz. Dan kwam de crisisdienst van de ggz en die sprak vervolgens twintig minuten met mijn moeder. En kwam dan tot een oordeel. Ik werd in dat hele proces niet betrokken, mijn zus werd er niet in betrokken en de buren al helemaal niet. En dan vertrok de crisisdienst weer concluderend dat mijn moeder geen direct gevaar voor haarzelf of anderen zou zijn. Daar kon de crisisdienst verder ook niks aan doen, dat zijn nou eenmaal de afspraken met de zorgverzekeraar; ze hebben afspraken gemaakt over de toepassing van de wet.
Onder de Wvggz worden nauw betrokkenen wel betrokken en ondervraagd: hoe zien jullie het probleem, waar moet aan worden gewerkt, en wat is er in jullie ogen mogelijk qua ambulante zorg? Dus het is veel meer vanuit overleg dan vanuit 'er komt een arts kijken en die gaat weer'.
Jack: Het wordt heel hard werken voor gemeenten. Kijk, waar gemeenten heel goed in zijn is vanuit een regierol (driehoek) veiligheid organiseren. Dat doen ze al jaren, met allerlei structuren en protocollen die doorgaans meer dan prima werken. Maar dit zijn voor een gemeente nieuwe mensen, met nieuwe problematiek. Dat vraagt om kennis van mensen met psychiatrische problematiek, dus ik vind dat je dat niet zonder meer bij een wijkteam kan leggen. Gemeenten moeten dan eerst voor hun wijkteams op zoek naar mensen met de juiste kennis en de mandatering goed regelen.
Jack: In het acute spoor zijn dezelfde ketenpartners relevant als nu binnen de Wet Bopz. Ggz-organisaties, de GGD, de politie, huisartsenposten et cetera. Zij moeten met elkaar communiceren over nieuwe structuren en die informatie uitwisselen – lijkt mij niet de meest complexe opgave, omdat de kennis binnen die ketenpartners al aanwezig is.
Het niet-acute spoor wordt voor gemeenten die nog geen meldpunt voor verwarde personen hebben een giga-opdracht. Inwoners moeten ergens terecht kunnen met hun zorgen over anderen, dus daar moeten op regionaal niveau snel afspraken over worden gemaakt. In principe kan een gemeente het niet-acute spoor ook bij de wijkteams leggen. In handreikingen of vanuit de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) wordt vooralsnog niets gezegd over de vorm van zo'n lokaal meldpunt. Dat laat de wet ook echt over aan de lokale besluitvorming. Daar zou je ook iets van kunnen vinden, met de Wmo ging dat op dezelfde manier en daardoor zijn vanuit creativiteit hele mooie dingen ontstaan, maar ook een aantal miskleunen. De Wvggz heeft niet zoveel ruimte voor miskleunen, je kunt hier niet mee experimenteren zonder mogelijke consequenties voor mensen. Neem als voorbeeld de mogelijkheid om anoniem te kunnen melden. Als je de anonimiteit niet goed borgt en toch bekend wordt wie achter een melding zit, krijg je een bepaalde reuring in een wijk. Zulke foutjes kun je je niet veroorloven. Het zou daarom fijn zijn als de VNG met een handreiking komt, of instructies.
Tot slot moeten er binnen de gemeente en binnen samenwerkingsverbanden tussen partners afspraken worden gemaakt over informatiebeveiliging. De uitwisseling van gegevens, communicatie en gebruikte software moeten voldoen aan de wetgeving zoals omschreven in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
Jack: De wet kent een lange aanloop (meer dan tien jaar) en vervolgens moet het implementeren met stoom en kokend water geregeld worden. Vooralsnog zonder financiële compensatie vanuit het Rijk richting de gemeenten.
Jack: Je ziet dat beleidsmedewerkers die vanuit zorg en veiligheid betrokken zijn nu actief beginnen te verkennen. Er zijn van oudsher gemeenten die zich profileren op veiligheid, waaronder Tilburg. Die zijn al vrij ver in de voorbereidingen en hebben bijvoorbeeld al een lokaal meldpunt verwarde personen.
Jack: De grootste uitdaging ligt denk ik in het organiseren van een effectieve steunstructuur. In de praktijk komt het erop neer dat daar forse investeringen op losgelaten moeten worden, omdat het namelijk om mensen gaat die we langdurig proactief moeten ondersteunen, moeten verleiden, begeleiden en informeren. Daar zit heel veel tijd en geld in. De oplossing zit hem volgens mij in menselijk contact. In Scandinavië doen ze het op dit punt een stuk slimmer, daar borduren ze al veel langer voort op de gedachte dat veiligheid het gevolg is van menselijk contact. Er wordt daar op afdelingen bijna niet gesepareerd. Als iemand daar echt verward is, dan kijkt iemand ernaar en volgt één-op-één begeleiding. In Nederland blijven we mede door bezuinigingen in de ggz hangen in beheersen.
Jack: Gemeenten mogen alles op eigen kosten doen – het Rijk heeft vooralsnog geen financiële toezeggingen gedaan. Middelen die al onder druk stonden door allerlei andere verantwoordelijkheden en ambulantisering moeten nu dus door gemeenten worden ingezet om heel de operatie te bekostigen. En dat is meteen het grootste gevaar dat dreigt: zonder investering kunnen we nog steeds niet echt dat menselijke contact organiseren. Italië heeft in de jaren zestig gekozen voor ambulantisering en voerde dat direct door. Klinieken werden van de een op de andere dag gesloten. Mensen werden geambulantiseerd; ze moesten thuis bij hun familie gaan uitzoeken in hoeverre ze konden worden verzorgd. Voor een deel is dat een succes geweest, maar je ziet in steden zoals Rome natuurlijk niet voor niets veel meer daklozen en verwaarloosde mensen op straat dan hier – dat is het beeld wat je dan natuurlijk krijgt. Als we mensen niet in context van zorgzaamheid en betrokkenheid kunnen ondersteunen. De Wvggz is een wet vol goede bedoelingen, maar zonder investeringen vanuit het Rijk komt er niks van terecht.
Jack: 1. Investeer in kennis. Haal die kennis in huis die binnen GGZ-organisaties al jaren aanwezig is. Het maken van een inschatting, het onderscheid kunnen maken tussen vervelend en psychotisch, daar houdt deze sector zich natuurlijk gewoon vanuit medische beredenering al decennia mee bezig. Dat is niet iets dat je door een niet onderlegde professional kan laten plaatsvinden, en daar moeten we ook geen experimenten in gaan ontwikkelen. Je moet echt actief in die kennis gaan investeren.
2. Investeer in regionale samenwerking. Kijk voorbij de grenzen van je gemeente omdat de complexiteit van de Wvggz veel beter vanuit een regionaal samenwerkingsverband is te regisseren, al dan niet in een gemeenschappelijke regeling.
3. Investeer in deskundigheid binnen je wijkteams. De mensen binnen de wijkteams zijn en blijven uiteindelijk de landingsbaan voor kwetsbare mensen. Wat je nu ziet is dat psychiatrische problematiek wijkteams en sociale teams afschrikt, maar je bent als gemeente straks wel verantwoordelijk voor de zorg en het ontwikkelen van steunstructuur voor deze bijzondere mensen.
