Opinie: waarom de Wet verplichte ggz mensenrechten schendt

De Wet verplichte ggz (Wvggz) is tot stand gekomen in de poging meer humane zorg te bieden. In de ggz, net als in de rest van de geneeskunde, geldt voor hulpverleners het adagium van ‘primum non nocere’ (vooral geen schade berokkenen), soms aangevuld met ‘in dubio abstine’ (bij twijfel doe je niets). En bij nood kies je voor de interventie die de minste schade berokkent. De Wvggz biedt hiervoor een kader. Ze is voorafgegaan door brede inspraakrondes en uitgebreide discussies in het parlement. De Wvggz treedt op 1 januari 2020 in werking. Het resultaat is een genuanceerde procedure met veel inspraakmogelijkheden van betrokkenen, waardoor gedragen oplossingen geborgd worden. Wat loopt er dan mis? Doordat de Wvggz een lange voorbereiding heeft gekend, is ze misschien al achterhaald voor ze in werking treedt.

De nieuwe wet vervangt de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) die de voorwaarden voor onvrijwillige zorg regelde. De BOPZ werd in januari 1994 ingevoerd ter vervanging van de Krankzinnigenwet (1884). De BOPZ was humaan en vernieuwend en beperkte de toepassing van dwang tot (ernstig) gevaar, dit in reactie op de geldende praktijk die dwang vaak (met de beste bedoelingen) toepaste om optimale behandelkeuzes op te leggen (het ‘bestwil’ principe). Door de drempel van een opname en de erbij horende vrijheidsbeperking, hoopten de initiatiefnemers van de BOPZ willekeur of dwang bij minimaal of beperkt gevaar te vermijden. Er moet inderdaad een groot gevaar bestaan om te verantwoorden dat iemand gedwongen opgenomen wordt.

Door de voortschrijdende ambulantisering kwam deze regel onder druk. De maatschappij (denk aan de verwarde personen discussie), families, hulpverleners en soms zelfs patiënten en patiëntenorganisaties beschreven situaties waar ernstige bezorgdheid bestond, maar niet gehandeld werd of kon worden. Aanvankelijk werd op basis van jurisprudentie het begrip gevaar opgerekt. Maar dit leidde tot rechtsonzekerheid. Hulpverleners en rechters vroegen duidelijkheid en pleitten voor een formele, wettelijke verlaging van de drempel om te kunnen handelen. Ook werden hulpverleners bewust dat in veel gevallen manifest gevaar gekeerd kon worden door minder ingrijpende (dwang)maatregelen: oplossingen die geen opname vragen. En hiermee ontstond een moreel probleem. De BOPZ laat niet toe de minst restrictieve oplossing te kiezen, terwijl de deontologie van hulpverleners dit oplegt. Stel dat iemand stabiel is onder een antipsychoticum, maar deze weigert. We weten dat zonder medicatie in het verleden bij herhaling gevaar ontstond. Dwangmedicatie is aangewezen. Maar dit kan ook zonder opname (poliklinisch of aan huis). De BOPZ verplicht een zwaardere maatregel toe te passen (een dwangopname en vrijgheidsberoving), dan op basis van goed professioneel handelen geïndiceerd is. In de moderne veranderde context van onze maatschappij en de ggz anno 2020 is er behoefte aan een nieuw wettelijk kader. En hiervoor bestaat een breed maatschappelijk draagvlak. Het resultaat is de Wvggz.

Maar wat liep er dan mis? Recent begon men zich te realiseren dat met de nieuwe wet een gevaarlijke drempel was overgestoken. Onder andere Jolijn Santegoeds en Russel Cummings gaven bijvoorbeeld aan dat voor mensen met psychische kwetsbaarheden de thuissituatie een veilige plek moet zijn. Het hebben van een veilige thuisplek is een mensenrecht. Wanneer die veilige plek in het gedrang komt omdat je er onder dwang een depot kunt krijgen, zou het kunnen gebeuren dat mensen gaan onderduiken en meer ernstig gevaar ontstaat omdat je niet met elkaar in dialoog blijft. Geldt nu nog steeds het adagium van ‘primum non nocere’? Creatief alternatieven vinden wordt plots een stuk zinvoller.

Het is mijn overtuiging dat de Wvggz meer uitgebreid getoetst had moeten worden aan de Conventie van de Rechten van Personen met een Handicap (1) die door de Verenigde Naties in 2008 werd ingevoerd en door Nederland een kleine 10 jaar later werd geratificeerd. Ik ben van mening dat de Wvggz faalt in deze test. Een lezing van de conventie is dat ‘dwang’ in de zorg gelijk staat aan foltering. En dan is het duidelijk: de Wvggz had nooit mogen worden goedgekeurd. De wet moet ingetrokken worden omdat het een wettelijk kader biedt voor mensenrechtenschendingen. Meer nog, wie dwang toepast in de psychiatrie, schendt mensenrechten. Dit is een pijnlijke ervaring voor families die wanhopig pleiten voor hulp en professionals die in eer en geweten hulpverlenen en het ‘goede’ willen doen.

Nederland heeft echter voorbehoud gemaakt voor de interpretatie uit de CRPD die dwang met foltering gelijkstelt. Samen met andere Europese landen lobbyen ze om dwang in de zorg uit de conventie te schrappen, het zogenaamde Oviedo Protocol. Kan dwang dan toch in de praktijk? Het idee is dat dwang een ultiem remedium is en dat het enige alternatief voor dwang, verwaarlozing is. Dit is niet zo. Maar de Wvggz maakt het gemakkelijker om geen alternatieven te hoeven zoeken. En dat maakt de Wvggz gevaarlijk. Want het idee dat de enige keuze, een keuze is tussen dwang en verwaarlozing is fundamenteel fout. Er zijn steeds legio alternatieven. We waren recent met een aantal Nederlanders in Lille, Frankrijk, en waren verbluft hoe door creatieve hulpverleners de uitvoering van het Dolhuys manifest haalbaar kan worden. Deze hulpverleners maken duidelijk dat zero dwang reëel is.

Je kunt de CRPD niet ratificeren en tegelijk Oviedo goedkeuren. Natuurlijk kan het Nederlandse parlement een correctiewet stemmen die dwang onder bepaalde omstandigheden legitimeert. Maar dit lost niets op. De Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (en dus ook de CRPD) staat boven de nationale wetgeving zoals de Wvggz.

De mensenrechten en de CRPD volgen een interne logica. Zo herbevestigt de CRPD dat universele mensenrechten ook van toepassing zijn op personen met een beperking. Voor wie erover twijfelt, ook voor mensen waarbij de beperking te maken heeft met het denken (verstandelijke beperking en psychische problemen). Hun autonomie en zelfbeschikking is (ook) voor hen een mensenrecht. Hiermee hebben we het soms moeilijk. Want als het probleem niet een gebroken been of kanker is, maar met de hersenen te maken heeft, kun je dan wel vertrouwen wat iemand zegt of wil? Maken mensen dan de juiste beslissingen en moeten we die keuzes respecteren? De CRPD zegt onomwonden ‘ja’ als een universeel en niet te mandateren mensenrecht. Indien we in Nederland ‘nee’ zouden zeggen of hieraan voorwaarden zouden verbinden, dan zeggen we dat mensen met een verstandelijke beperking en psychische problemen door de aard van hun handicap uitgesloten (kunnen) worden van universele mensenrechten. Dit is gevaarlijk.

En waarin ligt de motivatie voor deze uitsluiting? Omdat ze een andere mening hebben dan een ander? En hun mening niet te vertrouwen is? Hiermee begeven we ons op glad ijs. Want wat zijn de consequenties van een andere mening hebben? Dat ze iemand doodschieten? Daar hebben we al wetgeving voor en CRPD zegt dat deze wetgeving onveranderd ook voor psychiatrische patiënten geldt. En voor alle duidelijkheid, in die reguliere wetgeving is het uiterst moeilijk (en hierover is nagedacht) om te handelen vanuit een vermoeden. Je mag kwaad of gefrustreerd zijn, je machteloos voelen en domme dingen zeggen (bijvoorbeeld iemand bedreigen), maar er niet naar handelen. Het is een kernwaarde in een ‘rechtstaat’ dat feiten strafbaar zijn, en niet het vermoeden dat iemand misschien een strafbare daad zou stellen. Dat mensen het leven van anderen (of zichzelf) moeilijk maken is dus geen reden om in te grijpen. Dat iemand mensen aanvalt, steelt, dingen vernielt, … is wel strafbaar en dat geldt voor iedereen. En de maatschappelijke respons zoals vastgesteld in het strafrecht, is gedoseerd. De rechter heeft enige handelingsruimte, maar moet bij de strafmaat rekening houden met het kader zoals vastgesteld in het strafrecht. Voor mensen met psychische problemen creëren we uit mededogen een bescherming voor de gevolgen van hun daden. En we seponeren soms reguliere strafvervolging en nemen maatregelen op basis van doelgroep-specifieke wetten. Vaak zijn deze maatregelen uit mededogen, een ergere straf dan wat elke andere burger in dezelfde situatie kan worden opgelegd. De Wvggz biedt een wettelijk kader voor maatregelen bij vermoedens van gevaar, of in situaties waarin een rechtstaat nooit met zo vergaande maatregelen (als vrijheidsberoving, beperking van de autonomie, schending van de lichamelijke integriteit) ingrijpt. Omdat het gaat om kwetsbare mensen, wordt de proportionaliteit, eigen aan een rechtstaat, opgeschort. En dat is het probleem.

Wat zijn argumenten om dwang toe te passen? Doen we dit op basis van wetenschappelijke evidentie? Vaak bestaat die evidentie niet, of is ze flinterdun. Maar stel dat we kunnen aantonen dat voor elke 100 patiënten die gedwongen behandeld worden, 10 patiënten er beter aan toe zouden zijn; voor 30 patiënten is geen enkele interventie effectief, en bij 60 patiënten maakt het niets uit wat je doet (het zou ook zonder dwang goed gekomen zijn). Een beter resultaat valt uit onderzoek niet te verwachten. In deze situatie zou dwang evidence based zijn, maar toch in 90% van de patiënten onterecht en onnodig toegepast zijn, met potentiële additionele traumatisering. De vraag is of deze evidentie een argument is om dwang toe te passen? Of geldt in dit geval: ‘primum non nocere, et in dubio abstine’ en kunnen we beter, misschien onder druk of inspiratie van de CRPD samen naar alternatieven zoeken?

Want stel dat de CIA met het argument komt dat in Guantánamo Bay, folteren een terroristische aanslag heeft voorkomen (evidentie, voor wie de CIA op haar woord gelooft). Wettigt het resultaat de middelen? Is het toedienen van elektroshocks of ‘waterboarding’ door het bereikte resultaat geen folteren meer, maar een legitieme zelfverdediging? Zeker niet. Dit zijn de argumenten die door elk totalitair regime gebruikt werden. De dialoog over mensenrechten, waar alle landen in betrokken zijn, biedt een duidelijk kader voor een andere maatschappij.

Zo ook met dwang en vrijheidsberoving in de psychiatrie. Het is en blijft een mensenrechtenschending en (wetenschappelijke) evidentie van het effect (je helpt soms mensen), noch nationale wetgeving (de Wvggz) verandert dit. Omdat ze ‘universele’ rechten zijn, mogen we ze niet amenderen, maar moeten we ze accepteren als het kader voor ons handelen. En dat betekent dat we in de zorgpraktijk creatiever moeten worden, zodat buurten, families en patiënten ook in deze extreme omstandigheden zorg krijgen zonder dwang. Wanneer we bedden hebben, nemen we op. Wanneer er minder of geen bedden zijn, worden we creatief. Wanneer we dwang ter beschikking hebben, gebruiken we dwang. Anders moeten we creatief worden. Mensenrechten leiden niet tot verwaarlozing. Ze verplichten ons de dialoog open te houden en creatief naar oplossingen te zoeken. De oplossing in geval van nood is niet om opties te beperken, maar net om opties uit te breiden. Met een oplossing onder onze neus (dwang door de Wvggz gelegitimeerd) wordt het heel moeilijk om creatief te blijven. Andere landen laten zien hoe zorg mogelijk is met minder dwang. De Wvggz, begonnen als een stap vooruit naar een humane ggz, dreigt verdergaande dwang te legitimeren. En hierdoor de dialoog naar gedragen, creatieve oplossingen minder noodzakelijk te maken. Ik vind dat beangstigend.