Psychisch lijden is van nature een probleem dat geïntegreerd is in de betekeniswereld van mensen. Het gaat om de hele persoon en diens omgeving. Maar wanneer wordt psychisch lijden een maatschappelijke verantwoordelijkheid? In een poging om niet overweldigd te worden door een oneindige vraag, is de sector op zoek naar de demarcatielijn tussen ‘normale’ menselijke variatie in psychisch lijden en de ‘echte’ psychiatrie. Als iemand die zich steeds ingespannen heeft voor de zorg voor de meest ernstig beperkte mensen, is deze gedachte verleidelijk. Maar er is een probleem. De uitspraken van Jacobine Geel (de Nederlandse GGZ) –‘de GGZ is geen geneesmiddel voor alle levensproblemen’ – of van Elnathan Prinsen (NVvP) – niet iedereen met verward gedrag heeft een psychiatrisch probleem – zijn op zich juist. Maar ze dragen niet bij tot een constructieve discussie. Het is inderdaad noodzakelijk dat de GGZ zich niet almachtig of arrogant opstelt. We moeten realistisch zijn. Te hoge verwachtingen kunnen we nooit waarmaken, want de middelen voor de sector zijn beperkt. Maar de verwaarlozing van de ‘lichtere’ vormen van psychisch lijden is ook geen optie.
Ik ben van mening dat een triagering op het scherpst van de snede, in wat wel en wat niet onze verantwoordelijkheid is, een fundamenteel foute strategie is. De reden is dat een kwart van de Nederlandse bevolking psychisch lijdt op basis van de criteria van de GGZ zelf (de DSM-5). Kiezen we om mensen niet te behandelen die volgens onze eigen criteria ‘ziek’ zijn? Er is weinig kans dat met 25% populatieprevalentie heel vaak zorg geboden wordt aan mensen die niet lijden. En wanneer er bijkomende problemen zijn – je hebt geen dak boven je hoofd, je bent werkeloos, je hebt schulden, je consulteert de huisarts omdat je pijn voelt of koorts hebt – neemt het aandeel psychisch lijden toe tot ruim boven 50%. Heeft het dan zin om met precisiediagnostiek te bepalen wie van de personen met verward gedrag wel of niet psychisch lijdt? De kans is groot dat haast steeds een terechte diagnose gesteld kan worden. De vraag of de psychische problemen primair of secondair zijn, kan moeilijk beantwoord worden, maar is eigenlijk niet relevant. Ook secondaire psychische problemen kunnen ernstig zijn. We zeggen toch ook niet dat een depressie na een hartinfarct niet behandeld hoeft te worden?
Toch is het gedachtegoed van de demarcatielijn populair. GGZ-professionals/maatschappij-critici zoals Dirk De Wachter, Paul Verhaeghe of recent Damiaan Denys zeggen dat het psychisch lijden deel is van de ‘condition humaine’ en tot het normale leven hoort. Dit is natuurlijk ook zo. Maar hoe noodzakelijk het ook is om psychisch lijden te normaliseren, het mag niet impliceren dat we dit lijden banaliseren en dat het eenieders persoonlijke verantwoordelijkheid wordt. Dit zou immers ook betekenen dat er geen reden is om hiervoor maatschappelijk geld uit te geven. Dit beweren we impliciet ook wanneer we argumenteren dat de ‘echte’ psychiatrie zich moet beperken tot het meest ernstige deel van het spectrum. Door deze keuze ontloopt de maatschappij haar verantwoordelijkheden. Ook hetgeen wat we immers oneerbiedig ‘banaal’ of licht psychisch lijden noemen kost iemand vaak meer dan zes maanden kwaliteitsvol leven. De impact van (lichte vormen van) psychopathologie op het leven van mensen en hun betrokkenen is vaak ernstiger dan bij diabetes, of zelfs soms bij kanker. Deze kosten zijn onacceptabel groot.
In de somatische hulpverlening bestaan heel wat ziektebeelden die een betere outcome hebben wanneer men er vroeger bij is. Dit is niet steeds het geval, getuige de kritieken op populatiescreening van bijvoorbeeld prostaatkanker. Maar gewoonlijk werken preventieve maatregelen in de somatische zorg omdat in principe het ziektebeeld niet door de diagnose verandert en soms interventies in de causale keten mogelijk zijn.
Een gebroken been verandert niet nadat de arts de diagnose heeft gesteld. In de geestelijke gezondheidszorg is dat anders. De diagnose van een psychosekwetsbaarheid maakt dat de persoon die de diagnose krijgt, de betrokkenen in zijn omgeving en zelfs de hulpverlening andere zaken gaan opvallen, andere dingen voelen en zich anders gaan gedragen. En de ggz interventies zijn op zich onvoldoende sterk om het negatieve (iatrogene) effect van de diagnose teniet te doen. Het gevolg is dat het stellen van de diagnose niet steeds de eerste stap is naar closure en een engagement in een succesvol behandeltraject. Vaak zorgt het ook voor gemiservaringen, demotivatie en angst, een self-fulfilling prophecy. Deze ongewenste en paradoxale effecten zijn de reden waarom sommigen pleiten om te stoppen met de GGZ. Maar dat zou het kind met het badwater weggooien zijn. Wat wel moet stoppen is een GGZ die zich gedraagt als de enige oplossing op de weg naar herstel voor mensen met een psychische kwetsbaarheid. Ook andere maatschappelijke domeinen zijn noodzakelijk om de ambitie te realiseren om het psychisch lijden te verminderen. Het is een gedeelde maatschappelijke verantwoordelijkheid.
Indien het stellen van een diagnose iatrogeen kan werken, wordt het noodzakelijk de (categoriale) diagnose minder belangrijk te maken in de organisatie van de zorg. Dit vraagt veel van professionals die gesocialiseerd zijn om in specifieke diagnoses hun professionele identiteit te verankeren. Diagnoses bepalen hun specialisatie. Wij zijn ervan overtuigd dat onze specialisatie als GGZ-professionals niet gelegen is in de kennis over specifieke ziektebeelden, maar in de generieke kennis van biologische, psychologische, sociale en zingevingsmechanismen. Daarin is de wijze waarom mensen betekenis geven aan hun leven cruciaal. Hierin kunnen burgers een rol spelen in de directe leefwereld van mensen (communities in de wijk) en in de bredere leefwereld van internet (e-communities). In deze genormaliseerde publieke wereld worden mensen niet meer opzij gezet worden omdat ze anders zijn of een specifieke kwetsbaarheid hebben (dat is stigmatisering). Maar onderkennen we dat alle mensen op uiteenlopende dimensies van elkaar verschillen: ze kunnen hulp gebruiken voor het invullen van hun belastingen, de opvoeding van kinderen, het vinden van een baan, het onderhouden van de auto of een depressieve kwetsbaarheid. De manier waarop die hulp verstrekt wordt vraagt fundamenteel om verschillen tussen mensen te omarmen en als een normaal iets te beschouwen. Diversiteit is het nieuwe ‘normaal’.
De oplossing voor de schijnbaar oneindige GGZ-zorgbehoeften in de maatschappij is antwoorden te diversifiëren! Wanneer we kiezen voor de zogenaamd ideale oplossing (uit de evidence based literatuur) en stellen dat iedereen met een legitieme vraag het recht op deze oplossing verdient, verschralen we de mogelijkheden voor mensen in nood. We gebruiken een kwaliteitsdiscours, maar deze woorden bieden slechts weinigen een reëel antwoord. De exclusiviteit van de oplossingen die we aanbieden creëert vooral schaarste.
Er schuilt geen kwaliteit in wachtlijsten. Er schuilt geen kwaliteit in de afname van opties, voor iemand in nood. Echte kwaliteit is wanneer je niet in de steek gelaten wordt. Echte kwaliteit vinden we waar geen schaarste is, maar hoop geboden wordt door een rijk palet aan opties op weg naar herstel.
Echte, kwalitatief goede geestelijke gezondheidszorg is een genormaliseerde, bescheiden maar presente professionele hulpverlening in een maatschappij die al haar (professionele en niet-professionele) middelen ontsluit en de beschikbaarheid faciliteert voor haar burgers: een ecosysteem voor mentale gezondheid. Hierbij moeten we de uitdaging durven aangaan om al het psychisch lijden serieus te nemen, maar de oplossingen diversifiëren en normaliseren. Dit vraagt om een werkbare participatiemaatschappij. Dit is de paradox van de goede GGZ. Een hele uitdaging.
