Gemeenten hebben de verantwoordelijkheid om jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning in te kopen tegen een reële prijs, zodat inwoners de zorg krijgen die zij nodig hebben. In de praktijk blijkt echter dat de huidige tariefstelling van gemeenten niet altijd goed werkt. Sommige aanbieders maken buitensporige en niet te rechtvaardigen winsten, terwijl andere aanbieders met dezelfde tarieven moeite hebben om hun kosten te dekken. Dit terwijl gemeenten en inkoopregio’s kampen met grote budgettaire tekorten en afstevenen op het ravijnjaar 2026. Dit alles leidt tot onevenwichtigheden in het zorglandschap en kan de beschikbaarheid en kwaliteit van zorg onder druk zetten. Het hanteren van verschillende tarieven afhankelijk van de zwaarte van de zorg of de specifieke kenmerken van aanbieders - ook wel tariefdifferentiatie genoemd - kan dit probleem mogelijk oplossen. Maar wanneer is tariefdifferentiatie toegestaan? In dit artikel bespreken wij de voordelen en uitdagingen van tariefdifferentiatie en leggen we uit wanneer en onder welke voorwaarden het toepassen van verschillende tarieven toegestaan is.
Bij het vaststellen van tarieven dienen gemeenten ten minste een inschatting te maken van de reële kostprijs voor de diensten die aanbieders leveren. Dit volgt uit de toelichting op de Wmo 2015 en de Jeugdwet. Aanvankelijk liet de wetgever aan gemeenten over welke factoren bij die inschatting moesten worden meegewogen. De vrijheid die gemeenten hadden om tarieven naar eigen inzicht vast te stellen, leidde in de praktijk echter tot een steeds verdergaande prijsdaling van de gemiddelde vergoeding die werd overeengekomen voor vormen van huishoudelijke verzorging of hulp. Dit vormde voor de wetgever aanleiding om in 2017 met de AMvB reële prijs Wmo 2015 meer duidelijkheid te verschaffen over de kostprijselementen waarop de reële prijs voor een Wmo-voorziening ten minste moet zijn gebaseerd.
Met de invoering van de AMvB reële prijzen Jeugdwet per 1 juli 2024 heeft de wetgever beoogd die duidelijkheid ook te creëren voor de inkoop van jeugdhulp. Daarnaast roept de wetgever gemeenten met deze AMvB expliciet op om meer tariefdifferentiatie toe te passen. Ten behoeve hiervan is zowel in het Besluit Jeugdwet als in het Uitvoeringsbesluit Wmo een artikel over tariefdifferentiatie toegevoegd. Uit deze artikelen volgt dat gemeenten bij verordening aandacht moeten besteden aan de wijze waarop tariefdifferentiatie wordt bevorderd. De oproep tot meer tariefdifferentiatie geldt dus zowel voor de inkoop van Jeugdhulp als voor Wmo-voorzieningen.
Ondanks de oproep aan gemeenten om aandacht te besteden aan tariefdifferentiatie, volgt niet heel duidelijk uit wet- en regelgeving wat tariefdifferentiatie precies inhoudt en onder welke voorwaarden het mag worden toegepast. Ook kan dit (nog) niet uit uitspraken van de rechter worden afgeleid. Dit maakt het voor gemeenten en inkoopregio’s lastig de gewenste tariefdifferentiatie door te voeren.
In de toelichting op het gewijzigde Besluit Jeugdwet en het Uitvoeringsbesluit Wmo 2015 en de Hervormingsagenda Jeugd wordt alleen aandacht besteed aan tariefdifferentiatie op basis van de zwaarte van de zorg. Wat ons betreft is het een gemiste kans dat de mogelijkheid van tariefdifferentiatie op basis van de organisatie-specifieke kenmerken van aanbieders, zoals de organisatiestructuur, daarin niet wordt benoemd. Beide vormen lichten wij hierna toe.
Als gezegd gaan voornoemde besluiten en de Hervormingsagenda Jeugd uit van tariefdifferentiatie gebaseerd op de zwaarte van de zorg. Uit de toelichting op deze besluiten volgt dat gemeenten meer moeten gaan differentiëren in tarieven ‘zodat er relatief hogere prijzen worden betaald voor (duurdere) specialistische jeugdhulp dan voor (goedkopere) lichte jeugdhulp’. Ook in de Hervormingsagenda Jeugd wordt tariefdifferentiatie uitgelegd als het betalen van aanbieders ‘conform de zwaarte van de zorg’.
Deze vorm van tariefdifferentiatie kan worden gehanteerd wanneer binnen een bepaald type zorg (zoals specialistische jeugdhulp) diverse vormen van begeleiding en/of behandeling worden geleverd met verschillende onderliggende kwaliteitseisen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn indien voor een bepaalde vorm van specialistische jeugdhulp wel sprake is van een huisvestingscomponent, terwijl huisvesting niet nodig is voor een andere vorm van specialistische jeugdhulp. Of als voor een bepaalde vorm van specialistische jeugdhulp hoger opgeleid en/of meer ervaren personeel nodig is dan voor een andere vorm van specialistische jeugdhulp.
Tariefdifferentiatie op basis van de organisatie-specifieke kenmerken van aanbieders is complexer dan tariefdifferentiatie op basis van de zwaarte van de zorg, maar niet onmogelijk. Bij deze vorm van tariefdifferentiatie is de te leveren zorg voor alle aanbieders gelijk, maar wordt er gedifferentieerd op basis van de organisatie-specifieke kenmerken, zoals de organisatiestructuur, van aanbieders. Vaak heeft een grote zorginstelling of systeemaanbieder namelijk een hele andere kostenstructuur dan een kleine aanbieder of vrijgevestigde, wat een verschil in tarief kan rechtvaardigen.
Bij deze vorm van tariefdifferentiatie ontvangt een kleine aanbieder of vrijgevestigde met een lage(re) overhead niet langer hetzelfde tarief als een grote zorginstelling of systeemaanbieder met een hoge(re) overhead. Dit zou moeten leiden tot reële tarieven voor beide type aanbieders en kan bijdragen aan het voorkomen van excessief hoge winsten. In de praktijk is immers vrijwel nooit sprake van een ‘one size fits all’-tarief.
Het hanteren van verschillende tarieven is vanuit juridisch oogpunt goed verdedigbaar, mits goed onderbouwd kan worden wat het verschil in de tarieven rechtvaardigt.
Bij tariefdifferentiatie op basis van de zwaarte van zorg is dat relatief eenvoudig, omdat in feite verschillende producten (met een andere scope) worden ingekocht. Deze vorm van tariefdifferentiatie zien wij in de praktijk dan ook al voorbij komen. Het objectieve verschil in de te leveren hulp rechtvaardigt naar ons oordeel ook een ander reëel tarief.
Ook een verschil in kostenstructuur bij verschillende type aanbieders kan naar ons oordeel een ander (reëel) tarief rechtvaardigen. Het gelijkheidsbeginsel brengt immers niet alleen met zich dat gelijke gevallen gelijk moeten worden behandeld, maar ook dat ongelijke gevallen niet gelijk hoeven te worden behandeld. Oftewel: als goed kan worden onderbouwd dat grote zorginstellingen en systeemaanbieders objectief verschillen van kleine aanbieders en vrijgevestigden, dan is tariefdifferentiatie op basis van een verschil in kostenstructuur wat ons betreft toelaatbaar. Dit sluit ook aan bij vaste jurisprudentie op grond waarvan gemeenten verplicht zijn om bij het vaststellen van de tarieven rekening te houden met de organisatie-specifieke kenmerken van aanbieders.
Dat laatste is ook onderstreept in een uitspraak van het hof Den Bosch uit 2018: “het gaat hier […] niet om gelijke gevallen, die ongelijk behandeld zouden moeten worden. Het gaat om verschillende type zorgverleners, waarmee bij het vaststellen van (niet onderhandelbare) tarieven rekening moet worden gehouden.”
Met een hoger tarief voor grote zorginstellingen en systeemaanbieders kan worden voorkomen dat deze aanbieders uit het zorglandschap verdwijnen. Grote zorginstellingen en systeemaanbieders leveren vaak zorg aan een grote populatie en zijn dus van groot belang zijn voor de continuïteit van zorg in de betreffende gemeente of regio. Daarnaast zijn zij vaak intensief betrokken bij landelijke en regionale ontwikkeltafels en pilots. Grote zorginstellingen en systeemaanbieders hebben doorgaans ook meer capaciteit om te investeren in innovaties en fungeren vaak als opleidingsinstituut waarvan ook de kleinere aanbieders en vrijgevestigden kunnen profiteren.
Beide typen aanbieders zijn noodzakelijk voor een dekkend zorglandschap, zowel op het gebied van kwaliteit als kwantiteit. Het is daarom van groot belang dat zij beide typen aanbieders reële tarieven ontvangen.
Gemeenten en inkoopregio’s die tariefdifferentiatie willen toepassen zullen goed moeten nadenken over welke ‘knip’ zij precies wensen te maken. Worden de tarieven gedifferentieerd op basis van de zwaarte van de zorg, op basis van de organisatie-specifieke kenmerken en kostenstructuur van aanbieders of een combinatie van deze twee? Voor alle gevallen geldt dat goed onderbouwd moet worden wat het verschil in tarieven rechtvaardigt. Uiteraard moeten daarbij de beginselen van behoorlijk bestuur en in geval van een overheidsopdracht de aanbestedingsrechtelijke beginselen, in acht worden genomen.
Deze beginselen vereisen allereerst dat gemeenten en inkoopregio’s heldere definities hanteren van wat zij onder de verschillende typen aanbieders (groot/klein) verstaan en de begrippen duidelijk afbakenen, zodat aanbieders weten als welk type aanbieder zij kwalificeren en willekeur wordt voorkomen.
Daarnaast vereisen de beginselen dat gemeenten en inkoopregio’s de tarieven voor de verschillende soorten organisaties baseren op zorgvuldig kostprijsonderzoek en dat zij inzicht geven in hun bevindingen en afwegingen. Uit dit kostprijsonderzoek moet objectief volgen dat voor beide typen aanbieders een ander tarief reëel is. Daarbij moeten gemeenten en inkoopregio’s onderbouwen en inzichtelijk maken dat de tarieven voor beide typen aanbieders voldoen aan de eisen die worden gesteld in de Wmo 2015 of de Jeugdwet.
Het is wat ons betreft een goede ontwikkeling dat de wetgever gemeenten heeft opgeroepen om tariefdifferentiatie te bevorderen. Wij raden gemeenten aan om niet alleen te differentiëren op basis van zwaarte van de zorg, maar ook om per inkoopprocedure te verkennen of tariefdifferentiatie op basis van organisatie-specifieke kenmerken en kostenstructuur van aanbieders aangewezen is. In dat kader kunnen gemeenten een marktanalyse uitvoeren om inzichtelijk te maken welke typen aanbieders mogelijk geïnteresseerd zijn in de opdracht.
