Als je in een beleidsdebat over de zorg makkelijk wilt scoren, moet je zeggen dat je voor ontschotten bent. Punt gemaakt, succes verzekerd! Maar wat zeg je dan eigenlijk? Dat je zoiets complex als de zorg wilt organiseren zonder schotten? En dat het dan zomaar goed komt? Wij zien dat anders. Schotten heb je nodig, alleen moet je er veel dynamischer mee omgaan.
Door: Henk Nies & Ludo Glimmerveen
In de organisatiewetenschappen is er een hele berg literatuur over ‘boundary work’, zeg maar: omgaan met grenzen of schotten. In de samenwerking tussen mensen, groepen, organisaties en hun omgeving kom je altijd grenzen tegen. Deze geven aan wie waar over gaat. Deze grenzen kunnen strikt en strak zijn, en ze kunnen beweeglijk en fluïde zijn. We zien ook dat sommige partijen voortdurend hun grenzen proberen te verschuiven om hun domein zo groot mogelijk maken. Bijvoorbeeld ziekenhuizen die buitenpoli’s vestigen waardoor ze patiëntenstromen kunnen ombuigen naar de hoofdlocatie. Ook worden allerlei grenzen hoog en ondoordringbaar gemaakt om indringers tegen te houden. We stellen dan hoge kwaliteitseisen aan nieuwe toetreders, of zorgmedewerkers uit andere landen of andere sectoren. En als er iets mis is, gooien we het ‘over de schutting’ of we wentelen het af. Dan komt het vraagstuk in het domein van de andere partij, die er vervolgens verantwoordelijk voor is, inclusief de kosten. Ook dan is een schot best handig.
We hebben schotten en grenzen nodig om duidelijk te maken wie waarvoor aanspreekbaar is en wie over welke middelen beschikt. In positieve en negatieve zin. Wie op een open veldje gaat voetballen, markeert eerst de doelen en het speelveld. Pas als je het veld hebt afgegrensd kun je het spel gaan spelen. In de zorg is dat niet anders. Ook het vaststellen wie in je team zit is belangrijk. Een organisatie lijkt soms een afgebakend geheel, maar is het niet altijd. Vaak spelen allerlei insluitings- en uitsluitingsmechanismen, en zijn er ook weer schotten binnen een organisatie. Een ziekenhuis heeft tal van maatschappen en andere organisatorische eenheden met veel externe en interne afhankelijkheden en belangen. Die zijn allemaal afgegrensd, maar niet per se statisch.
Kortom, schotten zijn handig en noodzakelijk, en organiseren zonder schotten gaat niet. Maar je moet wel aan schotten werken, het heet niet voor niets ‘boundary work’. We moeten er naar kijken als naar een proces: ga je barrières opwerpen of bruggen bouwen, maak je grenzen permeabel of waterdicht, ga je ze verschuiven als je een ander spel moet spelen (omdat je bijvoorbeeld meer of minder spelers nodig hebt), ga je ze politiek laden of niet?
We moeten stoppen met statische schotten, maar ook stoppen met ontschotten. We kunnen veel problemen oplossen wanneer we schotten bespreekbaar maken. Stel de vraag of de huidige schotten nog functioneel zijn voor het spel dat gespeeld moet worden en voor de middelen waar elk van de partijen over beschikt. De zorg bestaat uit veel ‘wicked problems’, complexe vraagstukken die je niet zomaar opgelost hebt. Steeds vaker wordt daarom geopperd om meer aan ecosystemen te denken bij het oppakken van deze vraagstukken. Bij ecosystemen zijn schotten en grenzen voortdurend in beweging, ze bewegen mee met het probleem.
Dat betekent dat we moeten kunnen schuiven met schotten en hier een daar een permeabel wandje moeten kunnen maken. En daar horen spelregels bij, niet om het dicht te regelen, maar om het open te regelen. En dat is een hele klus, boundary work. Maar je krijgt er een aantrekkelijker spel door, met veel meer kans om te scoren. Niet met simpele inkoppertjes in het debat, maar door middel van betekenisvolle veranderingen voor de patiënt, cliënt en burger.
Lees hier meer artikelen van Vilans
Henk Nies is directeur Strategie en Ontwikkeling bij Vilans en bijzonder hoogleraar Organisatie en Beleid aan de Vrije Universiteit in Amsterdam
Ludo Glimmerveen is onderzoeker bij de afdeling Organisatiewetenschappen aan de Vrije Universiteit in Amsterdam en senior onderzoeker bij het Ben Sajet Centrum in Amsterdam
