Het pgb in de komende jaren twintig

Het PGB-marktmodel

In het marktmodel koopt de pgb-budgethouder professionele zorg in. Van de 211.376 Nederlandse budgethouders in 2019 deed 68.7% dat.(1) Zij ontvangen hun pgb via zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente. Deze instanties wijzen een budget toe op basis van selectiecriteria en procedures van bijvoorbeeld het CIZ. De hoogte van het budget dat beschikbaar is, hangt mede af van tarieven die zorgprofessionals hanteren. Er bestaat een uitgebreid controle-apparaat dat moet voorkomen dat geld weglekt naar activiteiten buiten de zorg. Gebeurt dat toch, dan heet dat zorgfraude. Het marktmodel heeft als doel de eigen regie van de budgethouder te versterken. Of anders gezegd: mensen met een zorg- en ondersteuningsvraag de mogelijkheid bieden om op hun manier hun leven te leiden. Dat was en is de motivatie van Nederlandse beleidsmakers, ondersteund door internationale wetgeving over de rechten van de gehandicapte mens en in het eigen land aanwezige organisaties voor mensen met beperkingen.

Scandinavische landen

Het marktmodel komt naar voren in de vier Scandinavische landen en Nederland. In Zweden is het pgb beperkt tot thuiswonende burgers met beperkingen die al aanwezig waren vóór de 65^ste verjaardag.(2) Verblijf in groepswoningen -zoals in Nederland bijvoorbeeld de Thomashuizen en De Herbergier- is niet hieruit te betalen. Nederland heeft een bredere doelgroep voor het pgb: ook ouderen en bewonerscollectieven komen voor een pgb in aanmerking. Interessant in Zweden is de mogelijkheid om uren van een persoonlijk assistent in te kopen voor én persoonlijke verzorging, én huishoudelijke hulp én assistentie bij vervoer. In Denemarken mogen budgethouders uren bij een familielid inkopen. Die moet zich dan wel vanwege de controle inschrijven als ZZP’er bij de gemeente waar de budgethouder woont.

Het PGB-familiemodel

Zuid-Europese landen, Frankrijk en Engeland gaan ervan uit dat families in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor de zorg van mensen met beperkingen, waaronder ouderen. Is de familie daartoe niet in staat, dan ontvangt de gehandicapte of diens vertegenwoordiger een pgb als inkomen vervangende uitkering. Er bestaat geen controle op de besteding ervan. Het recht op zorg-in-natura kopen zij af met het ontvangen van een pgb. Het Engelse cash-for-care-systeem bevat enkel de mogelijkheid tot een cashbudget waarmee zorg en ondersteuning in de thuiscontext georganiseerd kan worden. Frankrijk kent dit systeem ook en bovendien een onderhoudsplicht van de kinderen voor de ouderen en een hoge vermogenstoets. Hierdoor kunnen kinderen pas erven als de kosten voor langdurige zorg in de laatste levensjaren betaald zijn uit de beschikbare erfenis. Ook in Duitsland geldt deze onderhoudsplicht.(3)

In rijkere landen als Duitsland en Frankrijk is het pgb hoger dan in armere landen zoals Griekenland, Servië en ander Balkanlanden. Een nadeel van het familiemodel is de overbelasting van de familie, want de pgb-uitkering is meestal te laag.(4) Nadelen zijn ook de slechte arbeidsomstandigheden van ingehuurde hulpkrachten die te veel uren per dag maken, inwonend zijn en soms afkomstig uit derde wereldlanden.

Het gemengde model

Duitsland en België kennen gemengde modellen voor pgb-betalingen. Vooraf wijs ik erop dat het in beide landen gaat om betalingen voor zorg en niet voor huisvesting en maaltijden. Arme ingezetenen kunnen eventueel een beroep doen op huursubsidie, ook als zij in een verpleeghuis verblijven.

Duitsland kent de Pflegeversicherung, een wet vergelijkbaar met de Wet langdurige zorg.(5) Met behulp van een methode van zorgbehoefte bepaling vergelijkbaar met die van het CIZ delen medische afdelingen van zorgverzekeraars cliënten in vijf trappen in naar Stufen, oftewel naar zwaarte van hun zorgbehoeften. Eenmaal geïndiceerd voor een specifieke trap krijgt een cliënt de keuze tussen 1) vouchers die recht geven op zorg-in-natura bij een long-list van toegelaten zorgaanbieders en 2) Een pgb in geld dat de helft bedraagt van de waarde van de voucher. De argumentatie voor het laatste is: het pgb ondersteunt de familie die zelf ook informele diensten blijft verlenen. Er bestaat geen controle op de besteding van het Duitse pgb. Wel komt twee tot vier maal per jaar (afhankelijk van de Stufe) een verpleegkundige langs om te monitoren of de cliënt zorg ontvangt. Sinds de jaren negentig bestaat dit model vrijwel ongewijzigd en zonder discussie. Aanvankelijk kozen de meerderheid van cliënten voor de pgb-variant en niet voor de vouchers. In recente jaren daalt dit percentage. Volgens een door mij geraadpleegde collega komt dat door de vergrijzing: vele hoogbejaarden hebben geen familie meer en zijn aangewezen op de vouchers.

België

Het pgb dat hieronder aan de orde komt, geld alleen voor Vlaanderen en betreft alleen personen met een handicap, ontstaan voor het 65^ste levensjaar.(6) Wel bestaat bij de Vlaamse regering ambitie om het gemengde model uit te breiden naar ouderen en mensen met ernstige psychische aandoeningen. De Vlaamse Regering hanteert sinds 1 januari 2016 het persoonsvolgende financieringssysteem (PvF), waarbij het VN-verdrag voor de Rechten van Personen met een Handicap het referentiekader is. Het PvF bestaat uit drie trappen. De rechtstreeks toegankelijke hulp (RTH) is de eerste trap. RTH is geen recht en of je het kan krijgen hangt af van de ruimte die er al dan niet is bij de zorgaanbieder. Elke zorgaanbieder kan X aantal punten (afhankelijk van de erkenning) aan RTH aanbieden. De aanbieder en de cliënt bepalen in overleg hoeveel punten RTH gebruikt worden. Het kan dus zijn dat bepaalde cliënten slechts één punt opnemen. Het maximum ligt op acht punten. Dit maximum betreft bijvoorbeeld 61 nachten verblijf, 91 dagen dagopvang of een combinatie van beide. In de loop van het jaar is tussentijdse omruil mogelijk. Dit gebeurt allemaal zonder indicatiestelling door een externe instantie. De tweede trap is het Basisondersteuningsbudget. Dit is een bedrag van maximaal 300 euro per maand. Hiervan kan de cliënt dagactiviteiten, persoonlijke zorg, huishoudelijk hulp en hulp bij vervoer betalen. Er bestaat geen financiële controle op de besteding van dit bedrag. Recht op zorg-in-natura ontbreekt voor de activiteiten waarvoor het basisbudget bestemd is. Als derde trap bestaat in Vlaanderen het Persoonsvolgende Budget voor personen met zwaardere zorgbehoeften. Hiervoor is indicatiestelling nodig zoals bij het CIZ. Personen met een indicatie kunnen kiezen, net zoals in Duitsland, voor een pgb in cashgeld of voor vouchers waarmee ze kunnen winkelen bij zorgaanbieders. De Vlaamse overheid monitort en controleert de besteding van het cashgeld en de vouchers. Een klein deel van het cashgeld kan de cliënt gebruiken zonder daarover verantwoording af te leggen. De meeste cliënten kiezen voor vouchers: dan kunnen ze wel kiezen maar hoeven ze geen werkgever te spelen. De Vlaamse regering hanteert een op-is-op-beleid: Als het macrobudget is uitgeput, verstrekt zij in het boekjaar geen vouchers of pgb's meer. Dit leidt tot een wachtlijst van soms wanhopige gehandicapten die het niet rooien met alleen een Basisondersteuningsbudget.(7) In opiniepeilingen onder cliënten en professionals scoort het PVF toch goed, omdat de start in 2016 gepaard ging met financiële groei van de gehandicaptenzorg. De invoering viel niet samen met een bezuinigingsoperatie.

Het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) voert het PvF uit.(8) Het beoogt dat de zorggebruiker een actieve participant wordt bij het besteden van vouchers en PGB's. Zij doet daar zelf veel aan via websites en subsidies aan onafhankelijke organisatie die cliënten ondersteunen. In een recente evaluatie komt de behoefte naar voren aan zorgondersteuningsplannen die alle levensgebieden omvat en opgesteld is door goed geïnformeerde cliënten en onafhankelijke cliëntondersteuners.

Meer PGB in Nederland

De langdurige zorg in Nederland gaat een moeilijk tijd tegemoet met gebrek aan geld, zorgprofessionals en beschermende woningen of woonvormen. Dit komt onder meer door de toename van het aantal 75-plussers en door het feit dat de decentralisaties uit 2015 niet hebben geleid tot meer doelmatigheid.(9) Nu het pgb 25 jaar bestaat, komt de vraag op: Moet deze te verwachten schaarste leiden tot meer of minder inzetten van pgb’s door parlement, regering, gemeenten en zorgverzekeraars? Ik ga voor meer inzetten, en wel om drie redenen:

• De bevolking met beperkingen is beter opgeleid dan vroeger. Met een pgb of met vouchers hebben zij en hun familie meer keuzevrijheid en eigen regie.

• Het pgb mobiliseert hulp binnen de familie die niet meer te krijgen is op de arbeidsmarkt van professionals.

• Het cijfer van de Nederlandse cliëntervaringen bij een pgb ligt hoger dan bij zorg-in-natura: 8.8 versus 7.7(10)

De hierboven beschreven Europese landen bieden vele lessen voor de inrichting van markt-, familie- en gemengde pgb-modellen. Zelf denk ik aan een ontwikkeling naar de Duitse en Belgische gemengde modellen. In een vervolgbeschouwing kom ik hier binnenkort gedetailleerd hierop terug.

Ik dank de volgende personen voor hun commentaar op eerdere versies van dit stuk: Sam van Bastelaere, hoofd van het team Beleid en Organisatie van het VAPH te Brussel; Ricardo Bronsgeest, belangenbehartiger Spierziekten Nederland; Miranda Bol en Aline Molenaar, directeur respectievelijk manager belangenbehartiging & beleid Per Saldo; Martina Sitte, Referentin Politik Abteilung Politik/Unternehmensentwicklung AOK-Bundesverband.

Bekijk ook de cursus Het persoonsgebonden budget in het sociaal domein, door advocaat Renske Imkamp. Vanwege de coronacrisis is deze cursus naast fysiek ook geheel online te volgen.

Meer weten over het persoonsgebonden budget? Lees dan verder in het dossier PGB.

Dit artikel is het laatste deel in de zesdelige serie '25 jaar PGB'. Wilt u alle delen nog een keer teruglezen?

• 28-09: Het pgb: 25 bewogen jaren (met Aline Molenaar & Paul van Trigt)

• 02-10: Het pgb is een instrument van zorgaanbieders geworden (Met Harrie Verbon)

• 12-10: Zvw-pgb ondermaats: nu nog een lelijk eendje in de pgb-vijver (met Aline Molenaar)

• 16-10: PGB2.0: Van gebruikersportaal naar opschudden stelsel (met Henk Plessius)

• 23-10: Het pgb in de Jeugdwet- betaalde hulp uit het sociaal netwerk onder druk (met Renske Imkamp)

• 30-10: Het pgb in de komende jaren twintig (met Guus Schrijvers)