Onze buurlanden kennen zowel het familiemodel als het marktmodel voor het persoonsgebondenbudget (PGB). Bij het eerste bestaat geen relatie met de prijs van in te kopen zorg, en bij het tweede wel. Bij het eerst wordt de besteding van het PGB niet gecontroleerd door een overheidsinstantie, en bij het tweede wel. In 2019 kochten twee op de drie budgethouders professionele zorg in.(1) Een op de drie besteedde het PGB binnen de familie. Kan die eerste groep gebruik maken van het marktmodel en de tweede van het familiemodel? En welke veranderingen in de Wmo, Jeugdwet, Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg zijn dan nodig? Na een samenvatting van de beleidsvraagstukken anno 2020 bij de PGB’s in Nederland beschrijf ik in dit artikel deze veranderingen.
De beleidsvraagstukken bij de Nederlandse PGB’s
De afgelopen maanden publiceerde Zorg&Sociaalweb een serie artikelen over het PGB in de afgelopen 25 jaar. Het artikel dat Henk Plessius(2) schreef over het PGB-2.0-portaal blijft hieronder buiten beschouwing. Ik heb daaraan weinig toe te voegen en deel zijn conclusie dat dit portaal helaas nog nauwelijks wordt gebruikt. Onderstaand schema vat de beleidsvraagstukken anno 2020 samen die de andere auteurs benoemden in hun artikelen.
Schema: Beleidsvraagstukken bij de PGBs anno 2020 volgens diverse auteurs op Zorg&Sociaalweb
Ik verwijs naar hen voor toelichting op de eerste drie kolommen en beperk mij hier tot twee algemene opmerkingen. Ten eerste zijn de vraagstukken niet zó groot dat auteurs het PGB willen afschaffen. Ze dragen oplossingen aan die binnen de bestaande regelgeving zijn te realiseren. Ten tweede spelen de door hen genoemde vraagstukken in het hier en nu en ontbreekt een toekomstperspectief. Dat is logisch: de artikelenserie is een terugblik op 25-jaar PGB en niet een vooruitblik op de komende tien jaar. Mijn eigen artikel was in die zin ook een terugblik op de PGB-ontwikkeling in Duitsland, België en andere landen.(3) Aansluitend op al deze artikelen volgt hieronder een perspectief voor de PGB’s in de komende jaren. Leidraad hierbij vormt de vierde kolom, de oplossingsrichtingen, in het schema.
Het grootste beleidsvraagstuk voor de VVT-sector vormt de beschikbaarheid van arbeidskrachten in de komende jaren. Dit speelt zowel bij zorg-in-natura als bij PGB’s, die in dit artikel centraal staan. Voor budgethouders in het PGB-marktmodel heeft deze schaarste aan professionals twee gevolgen. Ten eerste gaan zij problemen ervaren om hulp te contracteren, vooral buiten kantooruren. Ten tweede verzwakt hun positie. Als hun eisen te hoog zijn, kan een zorgaanbieder of zorgprofessional bij schaarste gemakkelijk zeggen of denken: Voor jou een ander.
Zoals gezegd wendt een derde van de budgethouders in 2019 het PGB aan binnen de eigen familie. Dan kopen zij geen professionele hulp in. Alle oplossingsrichtingen hieronder hebben als einddoel het verhogen van die een derde in 2019 naar bijvoorbeeld de helft of meer in 2025. Dan zijn er in totaal meer formele en informele hulpverleners beschikbaar voor langdurige zorg in natura én in PGB-vorm.
Voor de Jeugdwet is van belang dat het PGB-familiemodel aantrekkelijker wordt voor ouders met een kind met verstandelijke of lichamelijke beperkingen. Hierbij is allereerst van belang dat gemeenten het begrip boven-gebruikelijke zorg gaan hanteren. Renske Imkamp verwijst hiervoor naar de toepassing van dit concept, toen de jeugdzorg nog binnen de AWBZ viel.(4) Er bleek goed mee te werken, en ik ben het met haar oplossing eens.
Daarnaast biedt het werken met vouchers (ofwel waardebonnen) als alternatief voor zorg-in-natura een nieuwe oplossing aan de ouders. Dit laatste heet in Vlaanderen Persoons Volgende Financiering (PVF). Ik vertaal de Vlaamse werkwijze naar de Nederlandse context. Na de indicatiestelling ontvangen ouders een voucher die zij kunnen inleveren bij een zorgaanbieder van hun keuze. Deze stuurt de voucher door naar de gemeente, die vooraf heeft onderhandeld met de zorgaanbieder wat zij als prijs van de te verlenen diensten mag rekenen. De meeste Vlaamse cliënten met een beperking kiezen voor dit model, zodat zij geen budgethouder hoeven te spelen met al het gedoe van opdrachtgever zijn en de financiële administratie. In Duitsland ligt dit andersom: daar kiezen de meeste cliënten voor een PGB (Pflegegeld), en niet voor in te leveren vouchers.
Cliënten in Vlaanderen en Duitsland besteden hun PGB vooral binnen de familie. Er vindt geen financiële controle zoals in Nederland plaats. Dat is eigen aan het hanteren van het PGB-familiemodel. Wel is er sprake van kwaliteitsborging. In België gebeurt dat door aan de indicatiestelling een zorg-/leefplan te koppelen, waarin familiehulp en de invulling van de taken van de budgethouder een plaats krijgt. Dit kan ook in Nederland het sociaal team doen. In Duitsland komt een verpleegkundige minimaal twee maal per jaar langs op huisbezoek om te checken of het PGB-familiemodel inderdaad leidt tot voldoende kwaliteit van zorg.
Harrie Verbon wijst er terecht op, dat sommige zorgaanbieders het PGB benutten als een sluiproute om zorg te bieden zonder kwaliteitstoetsing door Inspectie en een financiële verantwoording aan een zorgkantoor.(5) Hierbij staan de budgethouders hun regie weer af aan de zorgaanbieder. Met Verbon, de NZa en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ben ik het eens: laat de wetgever het toekennen van een PGB beperken tot thuiswonende cliënten met een budgethouder uit de familie. Zweden hanteert een dergelijke inperking. Verblijf in groepswoningen -zoals in Nederland bijvoorbeeld de Thomashuizen en De Herbergier- is in dit land niet uit een PGB te betalen. De reeds bestaande zorgaanbieders die tot nu toe een PGB hanteren als verdienmodel beschouw ik als aanbieders van zorg-in-natura. Ze hoeven niet te verdwijnen.
Molenaar benoemt drie PGB-beleidsvraagstukken binnen de Zvw.(6) Ze staan beknopt vermeld in bovenstaand schema en uitvoerig in haar eigen artikel. Ik neem haar oplossingsrichting, beargumenteerd vanuit het cliëntenperspectief, over: terugkeer naar onafhankelijke indicatiestelling door zorgprofessionals die losstaan van zorgaanbieders in de VVT-sector. Het onderzoeksbureau AEF voerde onlangs een maatschappelijke kosten baten-analyse uit naar de onafhankelijke indicatiestelling die Molenaars visie ondersteunt.(7) De bevindingen van Molenaar en AEF verwijzen niet op één op één naar het CIZ. Onafhankelijke indicatiestelling kan bijvoorbeeld ook gebeuren door een praktijkondersteuner van de huisarts of een specialist ouderengeneeskunde die in de eerste lijn werkt. Er bestaan in Nederland 162 netwerken integrale ouderenzorg(8): wellicht kunnen enkele gaan experimenteren met onafhankelijke Zvw-indicatiestelling.
In 2019 verstrekten de zorgkantoren voorde Wlz voor een bedrag van 2,1 miljard euro aan PGB-budgetten. Dat is meer dan viermaal zo veel als de Wmo verstrekt. Het aandeel van het pgb in de totale uitgaven aan Wlz-zorg neemt toe, namelijk van 6,7 procent in 2015 naar 9,1 procent. In 2019 bedroeg het PGB-budget per toekenning 46.500 euro gemiddeld. Verbon noemt deze getallen en identificeert drie beleidsvraagstukken anno 2020: 1) onvoldoende kostenbeheersing, 2) onvoldoende kwaliteitsborging en 3) controversiële besteding binnen de familie.(9)
Vanwege het hoge bedrag van 46.500 euro per verstrekking pleit ik voor toepassing van het PGB-Marktmodel met een financiële controle die vergelijkbaar is met die van zorgkantoren en VVT-zorgaanbieders. Willen budgethouders hun budget toch geheel of gedeeltelijk binnen de familie besteden, dan bestaan er in Europa verschillende opties: familieleden kunnen zich als ZZP'er inschrijven bij de Kamer van Koophandel en een contract met de cliënt sluiten zoals zorgprofessionals dat ook doen in Denemarken. Een klein deel van het grote budget mogen zij besteden binnen de familie zonder verantwoordingsplicht (Duitsland, Vlaanderen en ook in Nederland). Daarnaast biedt het werken met vouchers, zoals hierboven bepleit bij de Wmo, een oplossing voor meer eigen regie door cliënten/patiënten.
Van belang hierbij is het afschaffen van de thans gehanteerde veertig zorgprofielen die vroeger Zorgzwaarte Pakketten heetten. Jaarlijks indiceert het CIZ zo’n 300.000 cliënten van de VVT-sector.(10) Beter is het deze standaard-profielen te vervangen door individuele zorgplannen (zoals in België), voorbereid door cliënten, cliëntondersteuners en indicatiestellers. Dan vervangen vouchers-met-maatwerk de confectie van de zorgprofielen. Een laatste opmerking is dat bij de indicatiestelling van de WLZ een beoordeling ontbreekt van de mantelzorgcapaciteiten, ofwel van de eigen kracht van familie en anderen. Dat is wettelijk vastgelegd. Zeker bij een PGB-verstrekking, een Volledig Pakket Thuis en een Modulair Pakket Thuis is dat wenselijk vanwege de schaarste aan arbeidskrachten.(11) Wellicht blijkt familie toch bereid haar ondersteuning vol te houden.
Het schema aan het begin van dit artikel toont oplossingsrichtingen om vanuit de beleidsvraagstukken anno 2020 te komen tot een sterkere nadruk op het PGB-familiemodel. Alleen voor de hoge verstrekkingen van de Wlz blijft in mijn optiek het marktmodel dominant aanwezig. Het volgen van al die oplossingsrichtingen vergt vele jaren en vele kleine stappen. Ik ben tegen een big boom of top down-transitie zoals de VVT-sector meemaakte in 2015. Ik eindig dit artikel met de hoop dat het PGB familiemodel bijdraagt aan het verkleinen van het gebrek aan arbeidskrachten in de langdurige zorg.
Lees verder over dit thema in het dossier PGB
(1) SVB, Kengetallen PGB 2019 geraadpleegd via https://presspage-production-content.s3.amazonaws.com/uploads/1484/kengetallenpgbmei2019def-109030.pdf?10000 .
(2) https://www.sociaalweb.nl/blogs/pgb2-0-van-gebruikersportaal-naar-stelselopschudding
(3) https://www.sociaalweb.nl/blogs/het-pgb-in-de-komende-jaren-twintig
(4) https://www.sociaalweb.nl/blogs/het-pgb-in-de-jeugdwet-betaalde-hulp-uit-het-sociaal-netwerk-onder-druk
(5) https://www.sociaalweb.nl/blogs/het-pgb-is-een-instrument-voor-zorgaanbieders-geworden
(6) https://www.sociaalweb.nl/blogs/zvw-pgb-ondermaats-nu-nog-een-lelijk-eendje-in-de-pgb-vijver
(7) AEF, De waarde van onafhankelijke indicatiestelling, Utrecht, 2020 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/07/17/de-waarde-van-onafhankelijke-indicatiestelling-in-de-wlz
(8) RIVM rapport 2020 , Netwerken Integrale Ouderenzorg, BiIlthoven, mei 2020 https://www.rivm.nl/sites/default/files/2020-05/011730_Brochure%20Netwerken%20Intergrale%20ouderenzorg_V4_TG_DEF.pdf
(9) https://www.sociaalweb.nl/blogs/het-pgb-is-een-instrument-voor-zorgaanbieders-geworden
(10) https://www.sociaalweb.nl/blogs/het-pgb-in-de-komende-jaren-twintig
(11) https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg/leveringsvormen-instelling-vpt-mpt-en-pgb-wlz
