Het is dit jaar 25 jaar geleden dat het persoonsgebonden budget (pgb) werd ingevoerd. In die kwart eeuw heeft het pgb zich gemanifesteerd als een uitgelezen manier om de keuzevrijheid van zorgbehoevenden te waarborgen, maar heeft het ook kritiek te verduren gehad. In deze vijfdelige serie over 25 jaar persoonsgebonden budget richten we ons op de vraag hoe het pgb zich in de verschillende zorgdomeinen heeft ontwikkeld. Vandaag het vierde deel: Henk Plessius over de mooie belofte, maar teleurstellende realiteit die PGB2.0 heet: "De werkelijkheid is dat, na vijf jaar van beloften, slechts een minimaal deel van de budgethouders gebruik kan maken van het portaal.
Wie in Nederland een medisch probleem heeft dat voor langere tijd zorg vergt, kan er in een aantal gevallen voor kiezen zelf zorg te regelen. De overheid verstrekt dan een persoonsgebonden budget (pgb). Daarmee kan de zorgbehoevende zelf een zorgverlener kiezen die komt op de momenten en de plaatsen dat het de zorgbehoevende belieft. Voorwaarde is dat die zorg niet duurder is dan door de overheid georganiseerde zorg en dat de zorgbehoevende of zijn vertegenwoordiger in staat is het budget te beheren. Een mooi instrument dat mensen in staat stelt eigen regie te voeren.
Helaas is het aanvragen en beheren van een budget nogal complex.Het recht op een pgb is vastgelegd in vier verschillende wetten. Die kennen elk hun eigen systematiek en hun eigen verstrekkers. Voor de Zorgverzekeringswet zijn de zorgverzekeraars de verstrekkers, voor de Wmo en de Jeugdwet de gemeenten en voor de Wlz de zorgkantoren. In totaal zijn er meer dan 400 instanties die een pgb kunnen toekennen. Zie daar maar je weg in te vinden.
Omdat rond het zelf regelen van zorg nogal eens ongerustheid heerst over de vraag of het geld daadwerkelijk aan zorg wordt besteed, is de Sociale Verzekeringsbank (SVB) aangesteld als uitvoerder. De SVB betaalt de zorgverleners op basis van door de budgethouder goedgekeurde declaraties totdat het budget is opgebruikt. Dat heet het trekkingsrecht. Het gevolg van deze constructie is dat je, nadat je de aanvraagmolen voor een budget bij de verstrekker door bent, bij de SVB terecht komt. Daar moet je volgens het SVB-model zorgovereenkomsten en declaraties opstellen. Dat betekent telkens dezelfde formulieren invullen en overal en nergens zoeken naar toelichtingen op technische termen en regels. Een breed gehoorde klacht is dat je een academische opleiding nodig hebt om met een budget om te gaan en dat de procedures vol zitten met dubbelingen.
De SVB was de eerste die poogde met behulp van ICT iets aan dit formulierenoerwoud te doen, maar die poging mislukte jammerlijk. Daardoor kwam het trekkingsrecht in 2015 breed in de belangstelling. Bijna dagelijks verschenen in de pers schrijnende verhalen over zorgverleners die niet werden uitbetaald als gevolg van een falend ICT-systeem bij de SVB. Met behulp van veel handjes (830 fte in 2016, 550 in 2018)(1) en met voorbijgaan aan veel controles werd er uiteindelijk weer op tijd uitbetaald. Het Bureau ICT Toetsing (BIT), ingesteld om ICT-blunders bij het Rijk te voorkomen, oordeelde vernietigend over de aanpak van het project: veel te optimistisch gepland, onvoldoende rekening gehouden met de andere partijen die bij het pgb betrokken zijn, onduidelijke aansturing en financiering.(2)
De vraag was vervolgens hoe het verder moest. Iedereen keek naar iedereen. Per Saldo, de belangenvereniging van budgethouders, doorbrak de impasse. Samen met verzekeraar DSW presenteerden zij een plan voor een budgethoudersportaal. Dat zou het voor budgethouders eenvoudiger moeten maken om zorgovereenkomsten met zorgverleners af te sluiten en om declaraties bij de SVB in te dienen. Het moest één gezamenlijk portaal voor de pgb’s op basis van de vier verschillende wetten worden. Het nieuwe systeem zou een einde maken aan het telkens opnieuw invullen van dezelfde gegevens, eenvoudige fouten direct opmerken en corrigeren en informatie verstrekken op de momenten in de procedure dat die relevant is. De kosten werden geschat op zo’n zes miljoen euro, en de geschatte doorlooptijd op anderhalf jaar. Volgens de planning was het systeem ‘testklaar’ in september 2017, en werd het uitgerold op nieuwjaarsdag 2018. Na wat discussie onderschreven alle betrokken partijen dit voorstel. Een geweldig succes voor een belangenorganisatie.
De flessenhals was echter dat de begroting de aanbestedingsnorm overschreed. Aanbesteden zou kostbare tijd kosten. Daarom bood DSW aan om het systeem gratis te bouwen. Dit ’geschenk aan Nederland‘ kwam uiteindelijk uit op vijftien miljoen euro en werd betaald door Zorgverzekeraars Nederland (ZN). (Dat geld kwam uit onze premie-/ belastingpot, want ZN heeft nauwelijks eigen inkomsten.) Het accepteren van dit geschenk door VWS betekende niet alleen dat men de eigen aanbestedingsregels opzijschoof, maar ook dat het ministerie zichzelf buitenspel zette. ZN zwaaide nu de scepter over de bouw en trok haar eigen plan, met als gevolg dat de VNG (355 verstrekkers) zich uit het overleg terugtrok. De beoogde beheerder van het systeem, ICTU, stelde in de zomer van 2017 dat de verhoudingen tussen betrokken partijen zodanig waren dat men zich afvroeg of het systeem ooit afkwam. In elk geval was 1 januari 2018 als uitroldatum een illusie.
Sindsdien wordt het project geplaagd door vertraging op vertraging en budgetoverschrijding op budgetoverschrijding. Volgens de planning van begin 2019 hadden rond deze tijd bijna alle gemeenten en zorgkantoren aangesloten moeten zijn. Feitelijk zijn tot nu toe zes zorgkantoren (van de 31) aangesloten, één gemeente en nog geen een zorgverzekeraar. De teller voor de kosten van de nieuwbouw staat inmiddels op 48 miljoen, terwijl nog gerekend wordt aan de meerkosten van nieuwe vertragingen. Daarbovenop komen de kosten (vele miljoenen per jaar) van het in standhouden van de oude systemen en het beheren van de nieuwe, plus die van een aparte directie bij VWS en begeleidingsgroepen bij de (koepels van) verstrekkers. De meest recente uitrolplanning loopt tot 2023. (3)
Minister De Jonge vroeg het BIT om een advies over PGB2.0, en dat advies kwam in 2018. Het vertoonde opmerkelijke overeenkomsten met het oordeel over de SVB-poging uit 2015. Onduidelijke planning, onduidelijke leiding, onduidelijke kosten, te weinig oog voor de complexiteit van procedures van 400 verschillende verstrekkers. Geadviseerd werd zo snel mogelijk een organisatie aan te wijzen voor de doorontwikkeling, exploitatie en het beheer van het systeem. Die organisatie zou een due diligence (onderzoek ter voorkoming van lijken in de kast) op de software moeten uitvoeren, als basis voor het besluit al dan niet door te gaan. Mocht besloten worden door te gaan, dan zou VWS de leiding moeten nemen. Als deze adviezen niet werden overgenomen, was het beter te stoppen.(4)
De minister stelde dat het rapport gebaseerd was op verouderde informatie. Desondanks nam hij alle adviezen over. Op de vraag vanuit de Kamer om het BIT te laten kijken naar de manier waarop dat gebeurt reageerde De Jonge afwijzend (net als op de vraag te komen met een plan B voor het geval het systeem zou mislukken). In plaats van het BIT beoordeelde de auditdienst van het Rijk het volgen van de BIT-aanbevelingen. En dat oordeel was positief.(5) Een softwarebureau voerde de due diligence uit en berekende dat, na de vijftien miljoen die ZN al betaald had, nog 20,5 miljoen nodig was om het systeem af te maken.(6) Een half jaar later bleek nog eens 12,5 miljoen extra nodig aan onvoorziene kosten. De Kamer beperkte zich tot het uiten van zorg en het stellen van vragen. Momenteel worden, zoals gezegd, de extra kosten als gevolg van nieuwe vertragingen opnieuw ingeschat.
Hoe is het mogelijk dat een systeem dat werd en wordt gepresenteerd als een vereenvoudiging voor de budgethouder van het contracteren en declareren zoveel geld en tijd kost?
1. Te weinig regie
Een eerste oorzaak kan gezocht worden bij het ministerie. VWS was nauwelijks bekomen van de mislukking van het Landelijk Elektronisch Patiëntendossier en daardoor wars van directe sturing. Aanvankelijk beweerde men dat ’de keten‘ het maar moest oplossen en gaf men de regie over de bouw van het systeem eenvoudig uit handen om een aanbesteding te omzeilen, ondanks het dringende advies van het BIT en KPMG(7) om de leiding te nemen. De huidige minister corrigeerde die fout door zich ‘stelselverantwoordelijk’ te noemen en een aparte directie in het leven te roepen, maar toen was het kwaad deels al geschied. DSW en de SVB (die het betaalgedeelte van PGB2.0 bouwt) ruzieden. Er werd een systeem gebouwd waarop men geen zicht had en waarvoor slechts globale eisen waren opgesteld, overheidsregels rond beveiliging en onderhoudbaarheid werden genegeerd.(8)
2. Verandering van doel
Was vastgehouden aan het oorspronkelijk concept, het vereenvoudigen van het contracteer- en declaratieproces met een koppeling naar de bestaande achterliggende systemen, dan waren de geschetste problemen waarschijnlijk overkomelijk geweest. Het PGB2.0-systeem zoals dat nu getoond wordt is in feite een intelligent digitaal formulier dat een aanzienlijke verbetering voor de budgethouder betekent. “Het verdient zo snel mogelijk te worden uitgerold.”, aldus Anneke Plugge*, als vertegenwoordiger van een budgethouder deelnemer aan de pilot in Westland. Overigens vertelt Dave Verhagen van Uqobo dat hij in 2016 al een app klaar had die in grote lijnen hetzelfde deed als PGB2.0 nu doet, maar daarvoor had toen niemand belangstelling.
3. Van intelligent formulier tot productiesysteem voor 400+ verstrekkers
Gaande het proces voltrok zich in 2017 een koerswijziging die voor velen onopgemerkt bleef. Directeur Aline Molenaar* van belangenvertegenwoordiger Per Saldo: “Het concept van een portaal dat via koppelvlakken verbonden zou worden met de achterliggende processen van de verstrekkers en van de SVB hebben we verlaten. Die back-officesystemen moeten vervangen worden door PGB2.0. Alle verstrekkers moeten in het nieuwe systeem gaan werken.” Voor de SVB blijft een rol als salarisverwerker. Een API: een ’stekker‘/koppelvlak die het mogelijk maakt te koppelen aan het nieuwe systeem, is daarmee overbodig en staat ook niet meer gepland.
4. Alle remmen los
Met het idee dat iedereen in het systeem zou moeten gaan werken, legden alle partijen hun wensen op tafel. In 2017 kwam de VNG met een waslijst aan wensen die erop neer kwam dat alle in gemeenteland bedachte uitvoeringsvarianten ondersteund moesten worden. Naar verluidt een reactie op de verlanglijstjes die andere verstrekkers eerder indienden. De stapeling van wensen en bijkomende kosten maakte de zaak onbeheersbaar. Begin 2020 is daarop besteed aan het beperken van het wensenpakket tot het hoogstnoodzakelijke. In dat proces zijn afspraken gemaakt over harmonisering van werkwijzen. Het resultaat is een roadmap waarin is vastgelegd wat wanneer gerealiseerd moet worden. Aansluitend is een planning gemaakt die loopt tot aan het moment dat op 1 januari 2023 de zorgverzekeraars via een big bang moeten worden aangesloten. Daarmee zou de bouw zijn afgerond. Garanties dat dat lukt zijn er niet. Bij elke poging tot aansluiting van een zorgkantoor of een gemeente bleek dat men toch net anders werkte dan van tevoren verwacht. En als de big bang voor de zorgverzekeraars in 2023 mislukt schuift alles weer een jaar op.
In eerste instantie was het idee dat de budgethouder verlost moest worden van de ingewikkeldheden die voortvloeien uit het feit dat procedures nog grotendeels op papier verlopen.
Die gedachte heeft gestalte gekregen in het portaal zoals dat nu wordt getoond. Er zijn kanttekeningen mogelijk over de kosten en de doorlooptijd van dit resultaat, maar dat heeft weinig zin. Mission completed, applaus voor ons allemaal, iedereen gelukkig. Op naar het volgende succes van de minister. Op naar de volgende verbeteringsslag.
Dit temeer omdat de digitalisering van het contracterings- en declaratieproces niet alleen het leven van de budgethouder vergemakkelijkt, maar ook kansen biedt om slagen te maken op terreinen van efficiency en rechtmatigheid. Zo maken digitale overeenkomsten en declaraties een eind aan het overtikken van formulieren, waarmee alleen al bij de SVB honderden mensen bezig zijn. Het feit dat het portaal inspeelt op de gegeven antwoorden, op de juiste momenten de juiste informatie geeft en geautomatiseerd eenvoudige controles uitvoert, leidt tot minder fouten en dus minder werk bij de verstrekkers. (Een verstrekker vertelde me dat momenteel 80% van het werk bestaat uit correctiewerk.) Daarnaast vermindert een eenvoudig proces de behoefte aan, al dan niet louche, intermediairs die namens budgethouders de administratie doen en maakt digitalisering gerichte controles op rechtmatigheid mogelijk. Nogmaals tel uit je winst!
Was die weg gevolgd, dan hadden budgethouders, verstrekkers en SVB al jaren kunnen genieten van deze geneugten en had SP Kamerlid Maarten Hijink* de term 'hoofdpijndossier voor De Jonge' nooit hoeven laten vallen.
De werkelijkheid is echter dat, na vijf jaar van beloften, slechts een minimaal deel van de budgethouders gebruik kan maken van het portaal. En dat procesverbeteringen blijven liggen in afwachting van PGB2.0. Laaghangend fruit, zoals een eind maken aan het overtikken van formulieren bij de SVB, wordt niet geplukt. Stoffige systemen worden tegen hoge kosten in de lucht gehouden in afwachting van het nieuwe systeem.
Dit allemaal omdat geprobeerd wordt alles in één keer te verbeteren. Gaande het bouwen van het portaal werd bedacht dat het allemaal nog veel mooier en beter kan als alle verstrekkers hetzelfde gaat werken in hetzelfde systeem. Dat maakt het eenvoudiger voor budgethouders met pgb’s van verschillende verstrekkers, is goedkoper en vergemakkelijkt controles op rechtmatigheid. Met die gedachte is op zich niets mis. (Afgezien van het feit dat de groep met meerdere pgb’s relatief klein is en kosten en baten daardoor snel uit verhouding raken.) Maar verstrekkers hebben wettelijk de ruimte gekregen om hun eigen proces te organiseren. Die bevoegdheid neem je niet weg met een automatiseringssysteem.
Perikelen rond fusies laten zien dat het jaren kost om alle neuzen dezelfde kant uit te laten kijken. En dat is dan nog vaak in situaties waarin in elk geval de structuur duidelijk is. Er is één baas, één organisatie, en één wettelijk kader. Maar bij het pgb zijn er meer dan 400 bazen in meer dan 400 organisaties en vier wettelijke kaders. Met, zo blijkt uit de PGB2.0-praktijk, een verscheidenheid aan regels, werkwijzen en voorkeuren die we als eenvoudige geesten nooit allemaal in één keer tegelijk in een systeem kunnen verwezenlijken. Emeritus bijzonder hoogleraar Keteninformatisering Jan Grijpink*: “Ik heb nog nooit meegemaakt dat het is gelukt om een groot aantal zelfstandige organisaties hetzelfde te laten werken, laat staan vierhonderd. Hooguit kun je afspraken maken over koppelvlakken: wie levert wat aan wie en hoe ziet dat eruit? Een gouden regel in het door mij ontwikkelde leerstuk Keteninformatisering is dat je je nooit bemoeit met de interne processen van de ketenpartners. Dat is uitzichtloos.” Die beperking tot koppelvlakken zou het PGB2.0-programma ook in acht moeten nemen.
Maak duidelijk wat het portaal nodig heeft van de verstrekker en wat het richting de verstrekker levert. Laat het aan de verstrekker om -op eigen kosten- te zorgen voor die koppeling. Breng budgethouders in stelling als men daar niet vlot genoeg mee is. Dat werkt beter dan dat VWS iets roept.
Het gegeven dat verstrekkers in deze situatie zelf koppelingen moeten maken en betalen, leidt -ook zonder inmenging van VWS- bijna zonder twijfel tot samenwerking en uniformering van werkwijze tussen soortgelijke verstrekkers. Na die eerste klap kan -in een apart traject- bezien worden wat er nog verder aan verbetering mogelijk is.
Dat proces van uniformering zal ongetwijfeld vele jaren in beslag nemen. Wellicht is het beter om als vervolg op het portaal eerst iets te doen aan het vereenvoudigen van het aanvragen van een pgb. Dat aanvragen vertoont namelijk dezelfde ingewikkeldheden als het contracteren en declareren.
Door op deze manier ten halve te keren kan de minister nog voor de verkiezingen bogen op een geslaagd project.
*De interviews die voor dit artikel zijn afgenomen worden na afloop van de reeks gepubliceerd. _______________________________________________
Meer weten? Bekijk de cursus Het persoonsgebonden budget in het sociaal domein van advocaat Renske Imkamp.
Meer weten over het persoonsgebonden budget? Lees dan verder in het dossier PGB.
Dit artikel is het derde deel in de zesdelige serie '25 jaar PGB'. Benieuwd wanneer we het volgende deel publiceren?
28-09: Het pgb: 25 bewogen jaren (met Aline Molenaar & Paul van Trigt)
02-10: Het pgb is een instrument van zorgaanbieders geworden (Met Harrie Verbon)
12-10: Zvw-pgb ondermaats: nu nog een lelijk eendje in de pgb-vijver (met Aline Molenaar)
16-10: PGB2.0: Van gebruikersportaal naar opschudden stelsel (met Henk Plessius)
23-10: Het pgb in de Jeugdwet - betaalde hulp uit het sociaal netwerk onder druk (met Renske Imkamp)
30-10: Het pgb in de komende twintig jaar (met Guus Schrijvers)
(1) BIT, BIT-advies programma "Ontwikkeling en implementatie PGB2.0-systeem (15-10-2018)
(2) BIT, Advisering BIT inzake "realisatie IT-ondersteuning Dienstverlening PGB, 26-1-2016
(3) Rijksoverheid, Kamerbrief doorontwikkeling PGB2.0 systeem (28-03-2019)
(4) Rijksoverheid/BIT, BIT-advies programma "Ontwikkeling en implementatie PGB2.0-systeem (15-10-2018)
(5) Rijksoverheid, Kamerbrief over toezeggingen PGB2.0, Onderzoeksrapport Quickscan PGB2.0 (28-03-2019)
(6) Rijksoverheid/SIG, Softwarekwaliteitstoets en inspanningsschattingen PGB 2.0 (13-11-2018)
(7) KPMG, Verbeterplan Trekkingsrecht PGB (16 juli 2015)
(8) BIT, BIT-advies programma "Ontwikkeling en implementatie PGB2.0-systeem (15-10-2018)
