Psychiatrisch patiënt kan herstellen, óók binnen de Wlz

Door Guus Schrijvers en Jan Berndsen

Intrinsieke motivatie veroorzaakt grote Wlz-instroom

In Nederland wonen, volgens een schatting uit 2013, 280.000 personen met een Ernstige Psychiatrische Aandoening (EPA).(4) De onderzoeksgroep die de schatting opstelde definieert een EPA als een persisterende psychiatrische stoornis, die met ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren gepaard gaat. Twee derde van de medische diagnoses van mensen met een EPA betreffen (aldus nog steeds de schatting uit 2013), een psychotische stoornis (schizofrenie, affectieve of organische psychose). De rest (een derde) heeft een andere diagnose (zoals autisme, een obsessieve/compulsieve angststoornis, een ernstige depressie of een persoonlijkheidsstoornis).

Van de mensen met een EPA woonden in 2019 circa 39.000 mensen in een beschermde woonvorm.(5) De bekostiging van hun woonzorg (huisvesting, catering, schoonmaak, begeleiding) gaat over van de Wmo 2015 naar de Wlz. De betaling van algemene medische en specialistische medische zorg blijft in de jaren 2020 en 2021 binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw). Wellicht gaat die vanaf 2022 ook over naar de Wlz.^.

De wetswijziging in de Wlz is onderbouwd met emanciperende argumenten(2):

Met deze verandering krijgen mensen met een psychische stoornis dezelfde benadering als mensen met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap, of mensen met een somatische of psychogeriatrische beperking of aandoening. Door in de indicatiestelling ook de psychische problematiek mee te nemen, komt de mens als geheel in beeld. Directe toegang tot de Wlz geeft deze kwetsbare mensen voor een langere periode zekerheid over de zorg die zij nodig hebben.

Wij vermoeden dat dergelijke woorden menig professional en leidinggevende in de ggz intrinsiek motiveren om van de wetswijziging gebruik te maken. Wellicht zien vele cliënten, hun familieleden en hun professionals de Wlz als een haven van rust. Dat geldt zeker als zij gewend zijn elk jaar je hele doopceel te moeten lichten, als cliënt en als zorginstelling, om weer een jaar door te mogen. Dit is allemaal te billijken. En toch, het bieden van een veilige haven is geen indicatie voor opname in de Wlz. Dit is onze eerste verklaring van de grote instroom van 23.925 personen met een EPA in 2020.

Good money drives out bad money

De instroom is ook gedragseconomisch te verklaren. Deze moderne denkrichting stelt dat financiële prikkels gedrag van mensen beïnvloedt: Gedrag waarvoor je goed betaalt, daar krijg je veel van. De klassieke economie zegt het op een andere manier: Good money drives out bad money. Omdat de Wlz-wijziging aan zorgaanbieders financiële zekerheid voor een lange periode biedt, roept dat een groot aantal aanvragen op. Hier speelt de extrinsieke motivatie een grote rol, die in dit voorbeeld ook nog eens aansluit op de intrinsieke.

Maar psychiatrische patiënten kunnen herstellen

Uitgangspunt van de Wlz is dat mensen met levenslange en levensbrede beperkingen erin terecht kunnen vanwege de onomkeerbaarheid van de aandoening. Dit geldt voor alle categorieën Wlz-cliënten, maar nou net per sé niet voor mensen met een EPA. Hun medische aandoening is levenslang, maar de manier van omgaan met de aandoening verandert in de loop der jaren.

Steun voor deze hypothese is ten eerste te vinden in een opzienbarend Nederlands experiment uit 2013.(6) De Friese onderzoeksgroep van Wunderink en collega’s onderzocht gedurende zeven jaar twee groepen patiënten met een EPA. De eerste bestond uit personen met een onderhoudsdosis van medicatie, af en toe medische controle-afspraken en acute opnamen. De eerste twee jaar van de behandeling had deze groep minder zorg nodig dan de tweede: het pappen en nathouden leidde tot minder terugval.

De tweede groep kreeg intensieve behandeling iedere keer als er een terugval optrad. De behandeling was gericht op het aanleren van effectief gedrag. Na lezing van het artikel noemen wijzelf deze groep de OBK (Oefening Baart Kunst)- groep. Personen in deze groep hadden de eerste twee jaar vaker een terugslag dan in de eerste groep. De latere jaren scoorden de OBK'ers significant beter op uitkomstmaten als kwaliteit van leven, aantal malen remissie en spoedopnamen.

Steun voor verandering in zorgbehoeften is ook te vinden in een studie van Verenschild en collega’s.(7) Zij geven aan, met behulp van een kleine steekproef van 83 mensen met een EPA (en verblijvend in een 24/7 verblijfssetting), dat na drie jaar 49 procent een andere diagnose heeft, 67 procent een andere medicatie ontvangt en 35 procent was ontslagen na een langdurige zorg verlening van meer dan 20 jaar. Dit werd gerealiseerd door jaarlijkse herdiagnosticering met behulp van een interdisciplinaire diagnostiek.

Wat nu?

De eerste vraag die opkomt betreft de overschrijding met 47% van de schatting van 2017, die wij aan het begin van dit artikel noemden. Kennisneming van de onderzoeksrapportage leert dat er in 2017 sprake was van een zorgvuldige bevraging per cliënt van de persoonlijke begeleiders. Wellicht kan het betreffende onderzoeksbureau nog eens navragen bij haar respondenten uit 2017 wat er tussen 2017 en 2020 veranderde. Meer toekomstgericht liggen de volgende maatregelen voor de hand.

• Gelet op de bevinding dat mensen met een EPA op termijn kunnen herstellen, ligt het voor de hand om toch uit te stromen uit de Wlz door jaarlijkse herdiagnosticering, zoals Veerenschild en collega’s adviseren. En aansluitend zou de Wmo voor de lichtere vervolgzorg weer mogelijk moeten zijn.

• Verder is het zaak de missie van instellingen voor beschermd wonen te herformuleren. Zij zijn er niet alleen voor een veilig woonklimaat, maar voor het realiseren van meer zelfstandigheid en herstelmogelijkheden van hun cliënten, ongeacht de wijze waarop de zorg aan hen bekostigd wordt.

• Ten derde is het gedrageconomisch gezien verstandig om de behandeling te blijven betalen uit de Zvw. Behandelaren ervaren dan geen financiële prikkel om de Wlz-indicatie te continueren. Hun intrinsieke motivatie om elke persoon met een EPA te helpen een OBT’er te worden en te blijven kan dan bloeien en groeien.

Tenslotte verwachten wij dat de aanvragen voor Wlz-zorg de komende jaren alleen maar zullen toenemen. Want de voorziening die op 1 januari 2020 openging is riant voor mensen met een EPA. Ter illustratie geven wij het volgende voorbeeld: een 22- jarige jongeman met autisme die daar op dat moment veel last van heeft kan een Wlz-indicatie krijgen. Vooral omdat de diagnose waarschijnlijk al in de kinderjaren is gesteld en deze daardoor de gedaante heeft van een chronische, onomkeerbare aandoening. Deze man, die zomaar de leeftijd van 72 jaar zou kunnen bereiken, krijgt met één indicatiebesluit een zorggarantie van 2.500.000 euro toebedeeld, uitgaande van een gemiddeld tarief per plaats beschermd wonen van 50.000 euro. Dit terwijl bekend is dat in de periode tussen de 15- en de 25-jarige leeftijd de problemen het heftigste zijn. Voor we er erg in hebben zetten we alle goede ontwikkelingen op het gebied van herstel ondersteunende zorg weer jaren terug.

Jan Berndsen is voormalig RIBW-bestuurder en eigenaar van Blauwe Paard Advies. Guus Schrijvers is gezondheidseconoom en voormalig hoogleraar Public Health.