Iemand heeft –heel kort samengevat- pas recht op zorg uit de Wlz als er een grondslag is. Zonder grondslag geen toegang. Een grondslag is voorbeeld een psychogeriatrische aandoening, een verstandelijke handicap of een lichamelijke handicap. Er zijn nog meer grondslagen maar een psychiatrische aandoening biedt geen toegang tot de Wlz. De tweede belangrijke voorwaarde is dat 24 uur per dag zorg in de nabijheid en/of permanent toezicht nodig is. Als aan deze voorwaarden is voldaan, wordt een zorgprofiel gekozen dat het best past.
Iemand kan één, maar ook meerdere grondslagen hebben. Bijvoorbeeld een lichamelijke (LG)- en een verstandelijke beperking (VG). Welk zorgprofiel wordt dan gekozen? Eentje uit de LG groep of uit de VG groep? De uitkomst is van belang omdat op basis daarvan de instelling waar iemand gaat verblijven, moet worden gekozen.
De hoofdregel is dat de beperkingen die iemand heeft, op zichzelf tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid leiden. Dus voor elke grondslag apart. De beperkingen die voortvloeien uit de grondslagen moeten op zichzelf leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Psychiatrische problematiek moet bij de beoordeling buiten beschouwing blijven omdat die grondslag niet tot Wlz zorg kan leiden.
Op zich is dit niet onlogisch. Toch kan het wringen. Bijvoorbeeld als iemand een verstandelijke beperking heeft, maar ook een psychiatrische. Als de reden waarom niet meer –kort gezegd- zelfstandig kan worden gewoond, vooral een psychiatrische oorzaak heeft, dan is er geen toegang tot de Wlz. In zo’n geval zijn de gemeente en de zorgverzekeraar verantwoordelijk.
In feite worden mensen met een combinatie van verstandelijk en psychiatrische problematiek in twee onderdelen opgeknipt, namelijk een verstandelijk beperkt deel en een psychiatrisch beperkt deel. Dit kan tot gevolg hebben dat iemand op de verkeerde plek komt te zitten: in de (dure) psychiatrie terwijl de verstandelijk gehandicapten zorg veel beter bij hem of haar past. (1)
Het probleem is inmiddels meerdere malen gesignaleerd. Het Zorginstituut Nederland, dat een wettelijk vastgelegde adviesrol heeft, schrijft in een advies (zie hieronder) dan ook dat het soms onmogelijk is psychiatrische problematiek buiten beschouwing te laten. Het Zorginstituut:
“De cognitieve beperkingen kunnen onlosmakelijk verbonden zijn met de psychiatrische stoornissen en samen een complex geheel vormen, zodat het op zorginhoudelijke gronden onmogelijk is om te spreken over een hoofddiagnose en een bij-diagnose, over onderliggende of voorliggende oorzaken of over een dominante en een niet-dominante grondslag”.
De conclusie van het Zorginstituut is dat als de aandoeningen en beperkingen ertoe leiden dat er een blijvende behoefte is aan permanent toezicht of aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel, er sprake kan zijn van toegang tot de Wlz.
Het CIZ, dat uiteindelijk beslist of iemand al dan niet toegang tot de Wlz heeft, wijkt echter steeds af van dit advies. Het gevolg kan zijn dat mensen niet de zorg krijgen die ze nodig hebben.
De achtergrond voor dit toch wel harde standpunt is misschien de volgende passage in de wetsgeschiedenis (Kamerstukken II 2013/14, 22 891, nr. 9, p. 99). Daarin heeft de wetgever opgemerkt:
“Het kan voorkomen dat er sprake is van multiproblematiek (…). In het geval van een verstandelijke beperking in combinatie met een psychische stoornis zal het CIZ bezien of de verstandelijke beperking dusdanig ernstig is dat aan de toegangscriteria van de Wlz wordt voldaan. Indien dit het geval is komt de verzekerde in aanmerking voor de Wlz. In geval de psychische stoornis vooral de noodzaak tot zorg veroorzaakt, ligt behandeling vanuit de Zvw meer voor de hand”.
Daaruit blijkt dat er een kantelpunt is tussen de Zvw en de Wlz, maar het is geen harde waterscheiding blijkens de slotwoorden “(…) ligt meer voor de hand”. Dat loopt weer in de pas met de bedoeling van de wetgever dat iedereen die zorg krijgt die hij nodig heeft en de zorg op de juiste plek terecht komt. Als dan bedacht wordt dat het kabinet de psychiatrie weer onder de Wlz wil brengen, is het helemaal slecht te verteren. De hoogste rechter heeft hierin het laatste woord, maar die heeft zich er nog niet over uitgelaten. Alleen over een zaak waarin duidelijk de psychiatrie de boventoon voerde.
Opmerkingen:
In de wet staat (artikel 3.2.1 Wlz) “(…) omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan: (…)”
In een lagere regeling (artikel 3.1.1 Besluit langdurige zorg (Blz)) is bepaald dat iemand die is aangewezen op zorg, recht heeft op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel.
Het streven van het kabinet is om in het najaar van 2018 een wetsvoorstel voor te leggen aan de Raad van State. (brief van de Staatssecretaris van VWS van 24 november 2017, kamerstukken ll 2017/18, 34 104, nr. 200).
Meer lezen:
'Toegang tot Wlz zorg' Zorginstituut Nederland
'Wlz-geschil: Grondslag psychiatrische aandoening of beperking en toegang tot de Wlz' Zorginstituut Nederland
'Wlz-geschil: Toegang tot Wlz bij verstandelijke handicap en psychiatrische stoornis' Zorginstituut Nederland
'Hoeveel GGZ-cliënten in de Wlz bij toevoeging psychische grondslag?' Bureau HHM
(1) Zie hier een voorbeeld.
