Als iemand een door het CIZ afgegeven Wlz indicatie heeft dan bestaat recht op zorg in een instelling. Er kan ook voor worden gekozen om de zorg zelf te organiseren. Dat kan bijvoorbeeld door middel van een persoonsgebonden budget (PGB). Op dit moment is het PGB vaak het maximumbedrag dat daarvoor ‘beschikbaar’ is. De hoogte daarvan staat sinds 2020 in bijlage H van de Regeling langdurige zorg (Rlz). Dit bedrag is gekoppeld aan het door het CIZ vastgestelde zorgprofiel. In de praktijk zou zijn gebleken dat budgethouders in de meeste gevallen de zorg krijgen die zij nodig hebben, zonder dat zij het volledige bedrag gebruiken. De regering heeft daarom besloten dat vanaf januari 2025 aan iedereen een PGB naar zorgvraag wordt toegekend. Dit wordt het ‘PGB op maat’ genoemd. Dus niet meer het maximumbedrag maar alleen wat iemand volgens het zorgkantoor nodig heeft. Deze maatregel zorgt, zo wordt gesteld, voor minder zorgkosten en administratieve druk en een efficiëntere inzet van het PGB. Feitelijk een bezuiniging dus. In 2024 wordt op dit nieuwe beleid al voorgesorteerd terwijl het ‘PGB op maat’ nog niet in de wet is verankerd. Kan dat eigenlijk wel?
Wat betekent dat, PGB naar zorgvraag? Het zorgkantoor kijkt bij de aanvraag van het PGB naar de specifieke zorgvraag van een cliënt, zo valt te lezen. Het zorgkantoor gaat hier met de budgethouder over in gesprek waarna een ‘passend budget’ wordt vastgesteld dat ‘preciezer aansluit bij hun zorgvraag’.
De vraag is: kan een zorgkantoor nu al een voorschot op de toekomst nemen door het ‘PGB op maat’ toe te kennen? Zonder dat de wet is gewijzigd? Dit speelt met name als iemand wel het volledige budget aanvraagt maar het zorgkantoor gaat schrappen omdat het ook wel met minder kan. Dat kan alleen als in de wetgeving een grondslag daarvoor staat. Die grondslag moet het zorgkantoor mogelijk maken een lager budget dan het maximumbedrag toe te kennen. In de Wlz zou die kunnen worden gevonden in de verplichting voor het zorgkantoor er voor te zorgen dat het beschikbare geld (het PGB) doelmatig wordt besteed.
Het begrip ‘doelmatig’ betekent in de Wlz echter niet steeds hetzelfde. Belangrijk hierbij is dat de indicatiestelling door het CIZ en de realisatie door het zorgkantoor strikt gescheiden zijn. Kort gezegd bepaalt het CIZ of iemand toegang heeft tot de Wlz en zo ja, welk profiel naar aard, inhoud en omvang vanuit doelmatige zorgverlening redelijkerwijs is aangewezen (artikel 3.2.1 lid 1 Wlz). Hoe de zorg concreet wordt vormgegeven vindt plaats in het gesprek tussen de aanbieder en de verzekerde bij de opstelling van het zorgplan.
Het CIZ stelt dus vast welke zorg voor de betreffende verzekerde doelmatig is. Dat gebeurt door te bepalen welk zorgprofiel het best passend is (artikel 3.1.1. Blz). De profielen staan in de bijlage F van de Rlz, en vormen -samengevat- een algemene typering naar 1) aard, 2) inhoud en 3) globale omvang van die zorg.
Samengevat: uit de Wlz, Blz en Rlz in samenhang gelezen volgt dat het CIZ middels de toekenning van het zorgprofiel bepaalt wat doelmatige zorg is. De Wlz-uitvoerder realiseert die zorg in natura (ZIN).
Iemand kan ervoor kiezen om middels een PGB (MPT en VPT zijn andere leveringsvormen) de zorg zelf thuis te realiseren. Doel is dat de iemand zelf de regie heeft over de manier waarop zijn zorg wordt ingericht. Hij bepaalt zelf hoeveel persoonlijke verzorging of begeleiding hij wenst, en hoeveel hij daarvoor betaalt. Dat is de kern van de bestedingsvrijheid die bij het PGB hoort.
Als het zorgkantoor gaat schrappen in de besteding van het PGB doorkruist het zorgkantoor de eigen regie van de budgethouder. Zijn keuzevrijheid/bestedingsvrijheid die inherent is aan het beheer van het PGB wordt beperkt zonder dat daarvoor een wettelijke grondslag is. Het zorgkantoor kan daar niet in treden (tenzij de zorg niet verantwoord meer is). Dit kan ook worden afgeleid uit artikel 5.17 lid 1 onder a van de Rlz waarin staat dat het PGB uitsluitend mag worden gebruikt voor zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 Wlz en dat artikel verwijst weer naar artikel 3.1.1 lid 1 Wlz. Dat is de enige toets die het zorgkantoor kan doen: wordt het budget aan Wlz verzekerde zorg besteed.
Het Wlz-profiel bevat de doelmatige zorg. Zolang het budget wordt besteed aan Wlz verzekerde zorg heeft het zorgkantoor niet de mogelijkheid om te schrappen ‘omdat het ook wel goedkoper en/of minder kan’. Daarvoor is eerst een wetswijziging nodig.
